Definição

Avaliação do estado nutricional do paciente hospitalizado e ambulatorial. Necessidades energéticas e prescrição dietética.

PROPÓSITO

Aprender a avaliar o estado nutricional do paciente hospitalizado e em atendimento ambulatorial.

Preparação prévia

Antes de iniciar o conteúdo deste tema, tenha em mãos uma calculadora científica ou use a calculadora de seu smartphone/computador.

OBJETIVOS

Módulo 1

Elaborar a triagem e avaliação nutricional do paciente

Módulo 2

Calcular as necessidades nutricionais do paciente

Módulo 3

Identificar as modificações na dieta para atender as necessidades do paciente

Introdução

A avaliação nutricional é um processo sistemático, sendo o ponto de partida da assistência nutricional. O objetivo desse processo é obter informações, a fim de identificar alterações ligadas à nutrição, e é constituído de coleta, verificação e interpretação de dados para traçar a intervenção nutricional mais adequada de forma individual.

Trata-se de um processo complexo e dinâmico, realizado por meio de comparações entre os dados obtidos e os padrões de referência. Além da abordagem inicial, as reavaliações periódicas devem ser consideradas para que o estado nutricional do paciente seja monitorado e o diagnóstico nutricional possa ser emitido, refletindo prontamente a realidade (SBNPE; ASBRAN, 2011).

O estado nutricional está diretamente ligado ao tipo de desfecho clínico que o paciente terá, seja em ambiente hospitalar, seja no extra-hospitalar (SBNPE, 2011). Portanto, quanto mais precoce forem detectados os riscos nutricionais ou a desnutrição, mais chances de um resultado favorável.

A grande variedade de medidas nutricionais que a literatura científica disponibiliza ainda não foi capaz de apontar um método padrão-ouro para a determinação do estado nutricional. Todas as medidas utilizadas na avaliação do paciente possuem ao menos uma limitação importante; além disso, ainda podem ser afetadas pela patologia de base ou até mesmo por algum trauma (SBNPE; ASBRAN, 2011). Por isso, a orientação é que seja coletado o maior número possível de dados, baseando-se na história dietética e clínica, no exame físico, nas medições antropométricas e laboratoriais (DIAS – PD, 2011).

MÓDULO 1

Elaborar a triagem e avaliação nutricional do paciente

TRIAGEM NUTRICIONAL

A triagem nutricional é o ponto de partida para a identificação precoce de pacientes hospitalizados com risco nutricional. O tipo de intervenção que deve ser implementada depende desse primeiro passo, que é a análise do risco nutricional.

O paciente que foi classificado em risco nutricional, após ser submetido à triagem, deve ser encaminhado para a avaliação do estado nutricional e planejamento. Se a terapia nutricional for instituída precocemente, a evolução clínica do indivíduo será favorecida e terá, consequentemente, um prognóstico mais favorável (TEIXEIRA, 2016).

A ASBRAN (2011) recomenda que a triagem nutricional seja realizada nas primeiras 24 horas após a internação do paciente em nível hospitalar e na primeira consulta quando a abordagem for ambulatorial e domiciliar. Essa etapa deve ser rápida, e a equipe multidisciplinar de saúde deve ser capaz de aplicá-la durante a admissão hospitalar, desde que seja previamente treinada. Esse processo pode ser feito pelo próprio paciente (autoaplicado) ou por algum membro da família.

Após a triagem, o paciente pode ser classificado em:

Escolha uma das Etapas a seguir. Escolha uma das Etapas a seguir.
Sem risco nutricional

Sem risco nutricional, mas deve ser reavaliado em intervalos regulares;

Com risco nutricional

Com risco nutricional e necessita de avaliação do nutricionista.

Diferentes instrumentos têm sido propostos para avaliar o risco nutricional. No Brasil, não há consenso sobre o melhor método a ser utilizado.

Conheça, clicando abaixo, os principais instrumentos de triagem:

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1- Miniavaliação Nutricional (MAN®)

A Miniavaliação Nutricional (MAN) é um método simples e rápido e tem como objetivo avaliar o risco de desnutrição e a desnutrição em idosos. Ela é considerada como uma das principais ferramentas para avaliação nutricional de idosos por ser capaz de identificar aqueles que poderiam se beneficiar de uma intervenção nutricional precoce (BAUER, 2008; MERHI, 2011). A MAN é dividida em triagem e, posteriormente, quatro partes:

Avaliação antropométrica (índice de massa corporal – IMC);

Circunferência do braço, circunferência da panturrilha e perda de peso;

Avaliação global (perguntas relacionadas ao modo de vida, à medicação, mobilidade e aos problemas psicológicos);

Avaliação dietética (perguntas relativas ao número de refeições, à ingestão de alimentos e aos líquidos e à autonomia na alimentação); e autoavaliação (autopercepção da saúde e da condição nutricional).

A pontuação de cada parte da MAN será somada, e o resultado permitirá identificar os pacientes idosos com estado nutricional adequado, com risco de desnutrição ou com desnutrição.

 2- Avaliação Subjetiva Global (SGA)

A SGA é mais uma ferramenta para diagnosticar e classificar a desnutrição. Considerado um método simples e de baixo custo, após treinamento adequado, a SGA pode ser aplicada por qualquer profissional de saúde da equipe multiprofissional. Os itens do questionário focam em questões relacionadas à desnutrição crônica, como: percentual de perda de peso nos últimos seis meses; modificação na consistência dos alimentos ingeridos; sintomatologia gastrintestinal persistente por mais de duas semanas; presença de perda de gordura subcutânea e de edema. A SGA também leva em consideração as alterações funcionais que possam estar acometendo o paciente. Após a aplicação da SGA, o paciente pode ser classificado em: bem nutrido; moderadamente desnutrido; gravemente desnutrido (DETSKY, 1987).

Outras condições clínicas, como cirurgia do trato gastrintestinal, câncer, hepatopatias e pacientes renais crônicos em hemodiálise, também têm indicação de utilização da SGA.

 3- Nutritional Risk Screening (NRS 2002)

O NRS 2002 é recomendado pela European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). Esse instrumento é capaz de detectar a desnutrição ou o risco do paciente de desenvolvê-la no período da internação hospitalar. Classifica os pacientes levando em consideração o estado nutricional e a gravidade da doença. Os idosos recebem atenção especial no NRS2002, já que recebem um ponto a mais caso tenham mais de 70 anos.

O NRS 2002 inclui quatro perguntas na pré-triagem, o que é recomendada para uso em locais com pacientes de baixo risco. O instrumento utiliza pontuação variável entre 0 e 6. Quando o resultado da somatória é maior ou igual a três pontos, o paciente é classificado como “em risco de desnutrição”. Ao final, sugere a indicação de intervenção de nutrição para os pacientes desnutridos (SBNPE; ASBRAN, 2011).

Atenção

A MAN e a SGA podem ser utilizadas tanto para triagem de risco nutricional como para avaliação do estado nutricional; por isso, também serão citadas no item Avaliação do Estado Nutricional e Metabólico deste Manual.

A determinação do estado nutricional do indivíduo, ou diagnóstico nutricional, é feita após a análise de quatro pontos básicos: dimensões corporais aferidas pela antropometria; sinais e sintomas avaliados pelo exame físico; perfil bioquímico e consumo alimentar. Todos estes tópicos são apresentados a seguir individualmente.

ANTROPOMETRIA

Antropometria é a medida do tamanho corporal e de suas proporções. É um dos indicadores diretos do estado nutricional e inclui medidas de peso, altura, pregas cutâneas e circunferências de membros (LOHMAN; ROCHE; MARTOREL, 1988). A seguir, são descritas as técnicas de aferição das medidas e, em seguida, estratégias para obtenção das medidas para quando não é possível aferi-las.

PESO

Escolha uma das Etapas a seguir. Escolha uma das Etapas a seguir.
PESO ATUAL (PA)

É o peso aferido na balança no dia ou em até 24 horas do atendimento.

PESO USUAL (PU)

Referido pelo paciente como sendo o seu peso “normal”. Deve ser utilizado quando não houver, por parte do paciente, relato de perda de peso.

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PESO IDEAL (PI)

O peso ideal é definido segundo o IMC médio.

Deve ser calculado conforme mostrado a seguir:

 PESO AJUSTADO (PAjust)

Estimado a partir do peso atual (PA) e do ideal (PI)

Peso ajustado para obesidade:

Peso ajustado para desnutrição:

 PESO CORRIGIDO (PCor)

Utilizado para pacientes amputados.

PCor =[Peso antes da amputação/(100% - %amputação)] ×100)

Percentuais de peso das partes do corpo para cálculo após amputação

Membro amputado Proporção de peso (%)
Tronco sem membros 50,0
Mão 0,7
Antebraço com mão 2,3
Antebraço sem mão 1,6
Parte superior do braço 2,7
Braço inteiro 5,0
Pé 1,5
Perna abaixo do joelho com pé 5,9
Coxa 10,1
Perna inteira 16,0
Fonte: Osterkamp, 1995.
 PESO ESTIMADO (PEst)

Utilizado para os casos que são impossíveis de realizar a medida do peso e não há outras formas de determiná-lo.

Equações para estimativa de peso corporal.

Homens= (0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) - 81,9

Mulheres = (1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) - 62,35

CP - Circunferência da panturrilha (cm);

CB - Circunferência do braço (cm);

PCSE - prega cutânea subescapular (mm).

Fonte: Chumlea, 1985

 PESO SECO (Psec)

Peso corporal seco é o peso descontado de edemas. O valor a ser descontado dependerá do local e grau de edema apresentado pelo indivíduo. Os quadros a seguir mostram a classificação de edema e estimativa de correção de peso de edema/ascite.

Classificação de edema.
Edema + Depressão leve (2 mm); contorno normal; associado com volume de líquido intersticial >30%
Edema ++ Depressão mais profunda (4 mm); contorno quase normal; prolonga mais que edema +1
Edema +++ Depressão profunda (6 mm); Permanece vários segundos após a pressão Edema de pele óbvio pela inspeção geral
Edema ++++ Depressão profunda (8 mm); permanece por tempo prolongado após a pressão; Inchaço evidente. Presença de sinal de cacifo.
Fonte: DNS, 2000 (Adaptado)
Estimativa de peso relativo a edema em pacientes edemaciados.
Edema Localização Excesso de peso hídrico (kg)
+ Tornozelo 1
++ Joelho 3 – 4
+++ Base da coxa 5 – 6
++++ Anasarca 10 – 12
Fonte: James, 1989.
Estimativa de peso relativo à ascite em pacientes ascíticos.
Edema Peso da ascite (kg) Edema periférico (kg)
Leve 2,2 1,0
Moderado 6,0 5,0
Grave 14,0 10,0
Fonte: James, 1989.
 % de PERDA PONDERAL (PP%)

Perda ponderal refere-se à porcentagem de perda de peso, tendo como base o peso usual (PU). Nesse percentual de perda de peso, deve ser considerado o tempo em que o peso foi perdido.

PP% = (PU-PA) x 100 PU
Classificação do grau de perda ponderal segundo tempo de perda.
Tempo Perda significativa (%) Perda severa (%)
1 semana 1 – 2 >2
1 mês 5 >5
3 meses 7,5 >7,5
6 meses 10 >10

ALTURA

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ALTURA AFERIDA (Alt)

É a altura aferida no dia ou em até 24 horas do atendimento.

ALTURA ESTIMADA

Pode ser estimada principalmente de acordo com os três modos apresentados a seguir.

ALTURA ESTIMADA POR EQUAÇÕES

Utiliza idade em anos e altura do joelho em centímetros

Equações de estimativa da altura pela altura do joelho e idade.

População

Masculino

Feminino
Crianças 64,19 – (0,04 x idd) + (2,02 x AJ) 84,88 – (0,24 x Idd) + (1,83 x AJ)
Brancos (18 a 60 anos) 71,85 + (1,88 x AJ) 70,25 + (1,87 x AJ) – (0,06 x idd)
Negros (18 a 60 anos) 73,42 + (1,79 X AJ) 68,10 + (1,86 X AJ) – (0,06 x Idd)
Idosos 64,19 – (0,04 x idd) + (2,04 x AJ) 84,88 – (0,24 x idd) + (1,83 x AJ)
Fonte: Chumlea et al., 1985.
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Estatura recumbente Para a tomada da estatura recumbente, coloque o paciente em posição supina (deitado de costas), com o leito em posição horizontal completa. Em seguida, faça marcas no lençol na altura do topo da cabeça e da base do pé (lado direito); finalize medindo as marcas com uma fita métrica. Esse é um dos métodos preferidos nas Unidades de Terapias Intensivas (UTI). Embora o resultado possa ser em torno de 2% maior do que a medida em pé, essa parece ser uma boa opção (MARTINS, 2010). Extensão dos braços Ou envergadura do braço. Essa medida pode ser tomada com o indivíduo na horizontal, aferindo a distância entre os dáctilos maiores. No caso de utilizar a semienvergadura do braço (medir da incisura jugular do esterno ao dáctilo maior de qualquer um dos braços), multiplicar o valor por dois.

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)

O IMC é determinado pela relação entre peso e altura quadrática do indivíduo.

IMC = Peso (kg)/Altura²

Clique nas abas abaixo e conheça a classificação do IMC para:

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IDOSOS
Classificação do índice de massa corporal para idosos.
IMC Estado nutricional
< 22 Baixo peso
22 a 27 Eutrófico
> 27 Sobrepeso
Fonte: Lipschitz, 1994.
 ADULTOS
Classificação do índice de massa corporal para adultos.
IMC Estado nutricional
≥40 Obesidade grau III
35,00 a 39,99 Obesidade grau II
30,0 a 34,99 Obesidade grau I
25,00 a 29,99 Sobrepeso
18,50 a 24,99 Eutrófico (normal)
17,00 a 18,49 Magreza grau I
16,00 a 16,99 Magreza grau II
<16,00 Magreza grau III
Fonte: Lipschitz, 1994.

Circunferência da cintura (CC)

A circunferência da cintura é um bom indicador de risco cardiovascular. Porém, deve-se dar atenção ao seu uso devido às interferências em sua medida, ocasionadas por visceromegalias ou ascite/edema.

Classificação e risco de complicações metabólicas associadas à circunferência abdominal.
  Sem risco Risco moderado Alto risco
Homem <94 cm 94 a 102 cm >102 cm
Mulher <80 cm 80 a 88 cm >88 cm

Circunferência do braço (CB)

A circunferência do braço é um bom indicador de reserva muscular. A classificação da CB é apresentada no quadro a seguir:

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Classificação da circunferência braquial (cm)

Classificação da circunferência braquial (cm) por percentis e por idade de indivíduos dos sexos masculino e feminino.

Masculino
Idade 5 10 25 50 75 90 95
18 - 18,9 245 260 273 297 321 321 379
19 - 24,9 262 272 288 308 331 331 372
25 - 34,9 271 282 300 319 342 342 375
35 - 44,9 278 287 305 326 345 345 374
45 - 54,9 267 281 301 322 342 342 376
55 - 64,9 258 273 296 317 336 336 369
65 - 74,9 248 263 285 307 325 325 355
Feminino
Idade 5 10 25 50 75 90 95
18 - 18,9 222 227 251 268 281 312 325
19 - 24,9 221 230 247 265 290 319 345
25 - 34,9 233 240 256 277 304 348 368
35 - 44,9 241 251 267 291 317 356 378
45 - 54,9 242 256 274 299 328 362 384
55 - 64,9 243 257 208 303 335 367 385
65 - 74,9 240 252 274 299 326 356 373
Fonte: Frisancho, 1981.

ADEQUAÇÃO DA CB (CB%)

Esta medida compara a CB atual à recomendada (percentil 50) para a idade.

CB% = (CB atual (cm)/ CB percentil 50) x 100

Classificação da adequação da circunferência do braço

Classificação Adequação da CB (%)
Desnutrição Energético Proteica Grave < 70
Moderada 70 – 80
Leve 80 – 90
Eutrófico 90 – 110
Sobrepeso 110 – 120
Obesidade > 120
Fonte: Blackburn, 1979.

Circunferência muscular do braço (CMB)

Avalia a reserva de tecido muscular sem correção da massa óssea. É obtida a partir dos valores da CB e da prega cutânea tricipital (PCT).

CMB (cm) = CB (cm) -π x [PCT (mm) ¸ 10]

Onde: π = 3,14

Classificação da circunferência muscular do braço (cm)

Classificação da circunferência muscular do braço (cm) por percentis e por idade de indivíduos dos sexos masculino e feminino.

Masculino
Idade 5 10 25 50 75 90 95
18 - 18,9 22,6 23,7 25,2 26,4 28,3 29,8 32,4
19 - 24,9 23,8 24,5 25,7 27,3 28,9 30,9 32,1
25 - 34,9 24,3 25,0 26,4 27,9 29,8 31,4 32,6
35 - 44,9 24,7 25,5 26,9 28,6 30,2 31,8 32,7
45 - 54,9 23,9 24,9 26,5 28,1 30,0 31,5 32,6
55 - 64,9 23,6 24,5 26,0 27,8 29,8 31,0 32,0
65 - 74,9 22,3 23,5 25,1 26,8 28,4 29,8 30,6
Feminino
Idade 5 10 25 50 75 90 95
18 - 18,9 17,4 17,9 19,5 20,2 21,5 23,7 24,5
19 - 24,9 17,9 18,5 19,5 20,7 22,1 23,6 24,9
25 - 34,9 18,3 18,8 19,9 21,2 22,8 24,6 26,4
35 - 44,9 18,6 19,2 20,5 21,8 23,6 25,7 27,2
45 - 54,9 18,7 19,3 20,6 22,0 23,8 26,0 28,0
55 - 64,9 18,7 19,6 20,9 22,5 24,4 26,6 28,0
65 - 74,9 18,5 19,5 20,8 22,5 24,4 26,4 27,9
Fonte: Frisancho, 1981.

Adequação da CMB (CMB%)

Esta medida compara a CMB atual à recomendada (percentil 50) para a idade.

CMB% = (CMB atual (cm)/ CMB percentil 50) x 100

Classificação do estado nutricional segundo adequação da CMB.

  Desnutrição  
Grave Moderada Leve Eutrofia
CMB < 70 % 70 – 80 % 80 – 90 % 90 %
Fonte: Blackburn; Thornton, 1979 (Adaptado).

Dobra cutânea tricipital (DCT)

As dobras cutâneas avaliam a reserva de gordura corporal, sendo a prega cutânea tricipital (DCT) a mais utilizada rotineiramente.

Classificação da dobra cutânea tricipital (DCT)

Classificação da dobra cutânea tricipital (DCT) (mm) por percentis e por idade de indivíduos dos sexos masculino e feminino.

Masculino
Idade 5 10 15 25 50 75 85 90 95
18,0 - 24,9 4,0 5,0 5,5 6,5 10,0 14,5 17,5 20,0 23,5
25,0 - 29,9 4,0 5,0 6,0 7,0 11,0 15,5 19,0 21,5 25,0
30,0 - 34,9 4,5 6,0 6,5 8,0 12,0 16,5 29,0 22,0 25,0
35,0 - 39,9 4,5 6,0 7,0 8,5 12,0 16,0 18,5 29,5 24,5
40,0 - 44,9 5,0 6,0 6,9 8,0 12,0 16,0 19,0 21,5 26,0
45,0 - 49,9 5,0 6,0 7,0 8,0 12,0 16,0 19,0 21,0 25,0
50,0 - 54,9 5,0 6,0 7,0 8,0 11,5 15,0 18,5 20,8 25,0
55,0 - 59,9 5,0 6,0 6,5 8,0 11,5 15,0 18,0 20,5 25,0
60,0 - 64,9 5,0 6,0 7,0 8,0 11,5 15,5 18,5 20,5 24,0
65,0 - 69,9 4,5 5,0 6,5 8,0 11,0 15,0 18,0 20,0 23,5
70,0 - 74,9 4,5 6,0 6,5 8,0 11,0 15,0 17,0 19,0 23,0
Feminino
Idade 5 10 15 25 50 75 85 90 95
18,0 - 24,9 9,0 11,0 12,0 14,0 18,5 24,5 28,5 31,0 36,0
25,0 - 29,9 10,0 12,0 13,0 15,0 20,0 26,5 31,0 34,0 38,0
30,0 - 34,9 10,5 13,0 15,0 17,0 22,5 29,5 33,0 35,5 41,5
35,0 - 39,9 11,0 13,0 15,5 18,0 23,5 30,0 35,0 37,0 41,0
40,0 - 44,9 12,0 14,0 16,0 19,0 24,5 30,5 35,0 37,0 41,0
45,0 - 49,9 12,0 14,5 16,5 19,5 25,5 32,0 35,5 38,0 42,5
50,0 - 54,9 12,0 15,0 17,5 20,5 25,5 32,0 36,0 38,5 42,0
55,0 - 59,9 12,0 15,0 17,0 20,5 26,0 32,0 36,0 39,0 42,5
60,0 - 64,9 12,5 16,0 17,5 20,5 26,0 32,0 35,5 38,0 42,5
65,0 - 69,9 12,0 14,5 16,5 19,0 25,0 30,0 33,5 36,0 40,0
70,0 - 74,9 11,0 13,5 15,5 18,0 24,0 29,5 32,0 35,0 38,5
Fonte: Frisancho, 1990.

Adequação da DCT (DCT%)

Esta medida compara a DCT atual à recomendada (percentil 50) para a idade.

DCT% = (DCT atual (mm)/ DCT percentil 50) x 100

Classificação do estado nutricional segundo adequação da DCT

  Desnutrição Eutrofia Sobrepeso Obesidade
Grave Moderada Leve
PCT < 70 % 70 – 80 80 – 90% 90 – 100 % 110 – 120 % > 120 %
Fonte: Blackburn, 1979 (Adaptado)

Circunferência da panturrilha (CP)

Uma CP inferior ao ponto de corte indica perda de massa magra, possivelmente associada à sarcopenia em idosos. Ponto de corte: 31 cm (GUIGOZ et al., 1999).

EXAME FÍSICO

O exame físico, combinado com outros componentes da avaliação nutricional, pode fornecer evidências de deficiências nutricionais ou piora de capacidade funcional.

A semiologia nutricional é realizada de forma sistêmica e progressiva, da cabeça aos pés, com o objetivo de determinar as condições nutricionais do paciente (SBNPE; ASBRAN, 2011).

Classificação do estado nutricional a partir da perda de gordura subcutânea.

Escolha uma das Etapas a seguir. Escolha uma das Etapas a seguir.
Normal

Nenhuma perda de gordura subcutânea.

Desnutrição leve/moderada

Sinais de perda em algumas regiões.

Desnutrição grave

Perda grande de gordura em todas ou em uma região.

EXAME ABDOMINAL

É realizada a inspeção, ausculta e palpação.

A seguir, temos a anatomia do abdômen. Com o propósito de facilitar a avaliação, o abdômen pode ser dividido em quadrantes. Clique na imagem abaixo e conheça as estruturas abdominais por quadrante.

Quadrante superior direito

Fígado e vesícula biliar piloro; duodeno; cabeça de pâncreas; flexura cólica direita; parte do cólon ascendente e transverso; parte do rim direito e glândula adrenal.
Quadrante superior esquerdo

Estômago; parte do cólon transverso e descendente; lobo esquerdo do fígado; baço; pâncreas; flexura cólica esquerda; parte do rim esquerdo e glândula adrenal.
Quadrante inferior direito

Ceco e apêndice; parte do cólon ascendente; ovário ureter direito; bexiga e útero; se aumentado, parte inferior do rim direito.
Quadrante inferior esquerdo

Cólon sigmoide; parte do cólon descendente; ovário; ureter esquerdo; bexiga e útero; se aumentado, parte inferior do rim esquerdo.

Inspeção – realizada para identificar sinais específicos que auxiliem no diagnóstico médico ou nutricional.

  • Pele – avaliar presença de icterícia, palidez, coloração, estrias, erupções cutâneas e/ou escaras.
  • Contorno abdominal – abdômen côncavo (pouca reserva de gordura); abdômen redondo ou protuberante (excesso de gordura ou tônus muscular debilitado, ascite, tumor, gestação, distensão gasosa ou uma emergência abdominal).
  • Aparência geral – o abdômen deve estar simetricamente bilateral, sem massas e com o umbigo no centro, sem descoloração ou drenagens.

Palpação – em geral, é feita após a inspeção e envolve exame táctil para avaliar as estruturas corporais, incluindo: textura, tamanho, temperatura e mobilidade. Utilizada para detectar áreas moles, áreas de rigidez muscular, tamanho de órgãos e presença de massas abdominais.

  • Palpação leve – deve ser realizada com o paciente em posição supina. Utilizar a palma da mão ou dedos (não utilizar as pontas dos dedos). Segurar dois dedos juntos, com a mão levantada, sem deslizar sobre o abdômen quando apalpar nova área.
  • Palpação profunda – utilizar a parte plana da mão direita, coberta pela mão esquerda. A ponta dos dedos exerce uma pressão suave e constante.

Se ocorrer aumento da dor, suspeita-se de peritonite generalizada, especialmente se, durante a descompressão brusca, houver piora da dor.

Ausculta – envolve ouvir os diferentes sons corporais, com o auxílio de um estetoscópio.

  • Ruídos intestinais: o intestino delgado permanece ativo na maioria dos pacientes durante o período pós-operatório imediato, enquanto o estômago e o intestino grosso são mais lentos para retornar à função normal. A administração de nutrientes no intestino delgado pode permitir a alimentação pós-operatória precoce. Entretanto, o estômago pode necessitar ser esvaziado por sucção, para evitar a distensão gástrica e o risco de aspiração.
  • Ruído normal: de 5-30 vezes por minuto, sendo mais frequente após as refeições.
  • Ruído diminuído: suaves e espaçados. Podem ocorrer em casos de motilidade diminuída, inflamação do intestino ou tecidos subjacentes, desequilíbrio eletrolítico e no pós-operatório.
  • Ruídos ausentes: nenhum som intestinal após 2 minutos de ausculta. Pode ocorrer em caso de íleo paralítico ou peritonite.
  • Ruídos aumentados ou hiperativos: indicam motilidade aumentada (ex.: uso de laxantes e gastroenterite).

CAVIDADE ORAL

Verificar dificuldades de mastigação, dentes (ausentes ou quebrados, presença e adaptação de prótese), lábios e gengivas (sangramento, cor anormal, lesões, fissuras ou úlceras); língua (cor, presença de tremores, papilas, edema ou superfície anormal), hipo e hipersalivação.

ESÔFAGO

Verificar disfagia, odinofagia, pirose, dor, regurgitação, eructação, soluço, sialorreia, engasgos, êmese e/ou hematêmese, algias, paresias.

ESTÔMAGO

Verificar presença de dor aguda ou crônica, dor intermitente ou constante, dificuldade de digestão, gastroparesia, sensação de plenitude pós-prandial, náuseas, êmese e/ou hematêmese e/ou vômito biliar.

INTESTINOS DELGADO E GROSSO

Verificar presença de dor aguda ou crônica, dor intermitente ou constante, paresia, diarreia, consistência e formato das fezes, esteatorreia, melena, obstipação e mudanças de ritmo intestinal, presença de fecaloma, distensão abdominal, entre outros.

Escala de Bristol para a classificação das fezes segundo forma e consistência.

REGIÃO ANAL

Verificar dificuldades de evacuação, dores ao evacuar, sangramentos, melena, fístulas, lesões, hemorroidas, prurido anal, formação de massas, fissuras, pólipos, entre outros.

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Classificação da diarreia segundo conteúdo das fezes
Osmótica O conteúdo luminal está muito concentrado pela presença de substâncias não absorvíveis. Há retardo na absorção de água e pode ser ocasionada por doença da má-absorção.
Secretora Há secreção ativa de água e eletrólitos pela mucosa intestinal. O conteúdo luminal tem osmolaridade normal. Pode ser causada por enterotoxinas.
Motora Há aceleração na motilidade e no trânsito intestinal. O conteúdo luminal tem osmolaridade normal. A mucosa tem secreção normal de água e eletrólitos. Pode ser ocasionada por uso de medicamentos procinéticos ou hipertireoidismo.
Exsudativa Há passagem anormal de líquidos do meio interno para a luz intestinal. Não há alterações secretórias nem da osmolaridade luminal. Pode ser ocasionada por neoplasias, isquemias e doenças inflamatórias do intestino (doença de Crohn).
Fonte: Dantas, 2004.

SEMIOLOGIA NUTRICIONAL

A semiologia nutricional é realizada de forma sistêmica e progressiva, da cabeça aos pés, com o objetivo de determinar as condições nutricionais do paciente (SBNPE, 2011). É a parte da medicina relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das doenças humanas. A semiologia é muito importante para o diagnóstico da maioria das enfermidades.

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Principais alterações clínicas em algumas deficiências nutricionais.
Região Manifestação Possível Significado/Deficiência
Cabelo Perda do brilho, seco, quebradiço, fácil de arrancar, despigmentação, sinal de bandeira Proteína e zinco
Face Seborreia nasolabial, edema de face B2, Fe e Proteína
Têmporas Atrofia bitemporal Ingestão insuficiente, imunoincompetência
Olhos Brilho reduzido Desidratação
Palidez conjuntival, xerose, blefarite angular Fe, vit. A, B2 e B6
Boca Baixa produção de saliva, baixa umidade na parte inferior da língua Desidratação
Lábios Estomatite angular, queilite B2
Língua Glossite, língua magenta, atrofia e hipertrofia das papilas B2, B3, B9, B12
Gengivas Esponjosas, sangramento Vitamina C
Bochechas Bola gordurosa de Bichat depletada. Associa-se com a atrofia temporal, formando o sinal de “asa quebrada”. Perda proteico-calórica prolongada
Pele Xerose, hiperceratose folicular, petéquias, equimoses excessivas Vitaminas A, C e K
Turgor e elasticidade reduzidos Desidratação
Pele e mucosas Amareladas Icterícia
Pele em regiões palmoplantares e mucosas, principalmente conjuntival e labial Palidez Anemia
Pele e mucosas Amareladas Icterícia
Regiões supra e infraclaviculares (pescoço) Perdas musculares Depleção crônica
Fúrcula esternal (pescoço) Perdas musculares Depleção crônica
Pescoço Bócio Hipertireoidismo
Abdome Escavado Perda da reserva calórica
“Umbigo em chapéu” Privação calórica, sem perda ponderal significativa
Musculatura paravertebral Atrofia. Redução da força de sustentação corporal Depleção crônica
Membros superiores Atrofia da musculatura bi e tricipital Depleção crônica
Atrofia das musculaturas de pinçamento Depleção crônica
Membros inferiores Atrofia da musculatura das coxas (fossa de quadríceps) Perda de força muscular
Atrofia da musculatura das panturrilhas Desnutrição proteico-calórica
Sistema músculo-esquelético Atrofia muscular, alargamento epifisário, perna em “X”, flacidez das panturrilhas, fraturas Vitamina D, B1 e Cálcio
Unhas Coiloníquea, quebradiças Ferro
Fácies aguda Paciente cansado, não consegue ficar com olhos abertos por muito tempo Desnutrição aguda
Fácies crônica Aparência de tristeza, depressão Desnutrição crônica
Tecido subcutâneo Edema, pouca gordura Proteína e calorias
Sistema geniturinário Dermatose vulvar e escrotal Riboflavina
Ardência durante micção Infecção
Sistema nervoso Alterações psicomotoras e sensitivas, depressão, fraqueza motora, formigamento (mãos/ pés)  
Sistema nervoso Alterações psicomotoras Confusão mental, depressão, perda sensitiva, fraqueza motora, perda de senso de posição, perda da sensibilidade vibratória, perda da contração de punho e tornozelo, formigamento de mãos e pés (parestesia) Kwashiorkor, B1, B6, B12, ácido nicotínico
Sistema cardiovascular Cardiomegalia B1
Sistema Gastrointestinal Hepato-esplenomegalia Kwashiorkor
Fonte: Duarte; Borges, 2007; Duarte; Castellani, 2002.
Exame físico do estado nutricional para a avaliação subjetiva global.
Estado Nutricional
Gordura Sub-cutânea Dicas Desnutrição grave Desnutrição Leve/ Moderada Bem nutrido
Abaixo dos olhos --- Círculos escuros, depressão, pele solta e flácida, “olhos fundos” --- Depósito de gordura visível
Região do tríceps e bíceps Cuidado para não prender o músculo ao pinçar o local. Movimentar a pele entre os dedos Pouco espaço de gordura entre os dedos ou os dedos praticamente se tocam --- Tecido adiposo abundante
Massa muscular --- Desnutrição grave Desnutrição leve/ Moderada Bem nutrido
Têmporas Observar de frente, olhar os dois lados Depressão Depressão leve Músculo bem definido
Ombros O paciente deve posicionar os braços ao lado do corpo: procurar por ossos proeminentes Ombro em forma quadrada (formando ângulo reto), ossos proeminentes. Acrômio levemente protuberante Formato arredondado na curva da junção do ombro com o pescoço e do ombro com o braço.
Escápula Procurar por ossos proeminentes; o paciente deve estar com o braço esticado para a frente e a mão encostada numa superfície sólida Ossos proeminentes, visíveis; depressão entre a escápula, as costelas, o ombro e a coluna vertebral. Depressão leve ou ossos levemente proeminentes Ossos não proeminentes, sem depressão significativa
Músculo interósseo Observar o dorso da mão, o músculo entre o polegar e o indicador, quando esses dedos estão unidos Área entre o dedo indicador e o polegar achatada ou com depressão Depressão leve Músculo proeminente
Quadríceps Pinçar e sentir o volume do músculo Parte interna da coxa com depressão Depressão leve Sem depressão
Fonte: Cuppari, 2006.

AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA

A avaliação dos exames bioquímicos auxilia a detecção de alterações metabólicas, falências orgânicas e carências nutricionais (SBNPE; ASBRAN, 2011). A avaliação bioquímica deve ser feita à luz da história clínica do paciente e associada aos demais parâmetros de avaliação nutricional para determinação do diagnóstico nutricional. A seguir, são apresentados alguns exames bioquímicos e sua interpretação.

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Exames bioquímicos
Exames bioquímicos, valores de referência e possíveis causas e significados das alterações.
Quadro Resumo Valores de Referência Causas/ Significado de Valores Anormais
Albumina Vida média: 19 - 20 dias 3,5 – 5,0 g/dL Reflete o estado nutricional através das reservas proteicas viscerais;
Depleção proteica crônica;
Manutenção da pressão oncótica
Transportadora de Ca, Zn, Mg, ácidos graxos e outros.
Amilase 25 - 125U/L Na pancreatite aguda, caxumba, úlcera péptica perfurada, intoxicação por álcool, insuficiência renal, colecistite aguda, obstrução do ducto pancreático ou biliar. Em hepatite, insuficiência hepática, cirrose, insuficiência pancreática, toxemia de gestação, queimaduras severas.
Amônia (NH3) 40 - 80 mcg/dL Avalia função hepática Na doença hepática ou no coma (cirrose ou hepatite severa), insuficiência cardíaca severa, azotemia, pericardite, enfisema pulmonar, bronquite aguda, síndrome de Reye. Com dieta hiperproteica, exercício extenuante, terapia com valproato sódico.
Basófilos 0 - 2% 0 - 200/mm3 Basofilia: em colite ulcerativa, sinusite crônica, nefrose, anemias hemolíticas crônicas, doença de Hodgkin, pós-esplenectomia.
Basopenia: em hipertireoidismo, gestação, estresse, infecção aguda, síndrome de Cushing.
Bicarbonato (HCO3) 21 - 29 mmol/L Equilíbrio ácido-básico
Situações normais: base:ácido 20:1
• alcalose metabólica (ácidos e HCO3 no líquido extracelular), acidose respiratória, enfisema, vômito, aldosteronismo.
• acidose metabólica, insuficiência renal, cetoacidose diabética, acidose lática, diarreia, alcalose/estímulo respiratório (hiperventilação, histeria, falta de O2, febre, salicilatos), hiperparatireoidismo primário, privação alimentar prolongada.
Bilirrubina Total: 0,2 - 1,0 mg/ dL Principal produto do catabolismo da hemoglobina.
Dano hepatocelular, obstrução biliar, toxidade por droga, hemólise, jejum prolongado, icterícia fisiologia neonatal, hipotiroidismo.
Bilirrubina direta: mede a bilirrubina conjugada ou pós-hepática.
• em obstrução biliar.
Bilirrubina indireta: mede a bilirrubina não conjugada.
• no dano hepático e na anemia hemolítica."
Cálcio total (Ca) 8,5 - 10,8mg/dL Função muscular e nervosa. Metabólico intracelular.
Colesterol total Desejável < 200mg/ dL Limite 200 - 239mg/ dL Elevado ≥ 240mg/ dL Avaliação do risco de doenças coronarianas. Funções fisiológicas, incluindo na síntese de ácidos biliares, hormônios esteroides e membrana celular.
Creatinina M: 0,8 - 1,2 mg/dL F: 0,6 - 1,0 mg/dL Útil para a avaliação renal
Eosinófilos 0-5%
0-500/mm3" 		Eosinofilia - em asma brônquica, urticária, infecção parasitária, leucemia mieloide crônica, policitemia, anemia perniciosa, doença de Hodgkin, neoplasia maligna, irradiação, artrite reumatoide, tuberculose.
Eosinopenia - em eclampsia, grandes cirurgias, choque.
Ferritina M: 36 - 262ng/mL F: 10 - 155ng/dL  
Ferro 50 - 150mcg/dL  
Fosfatase alcalina 75 - 970 U/L  
Gama-glutamil 5 - 40 U/L Útil na diferenciação entre desordens hepáticas e ósseas. Na doença hepática, tumores hepáticos, hepatotoxicidade, obstrução biliar, pancreatite, alcoolismo.
Glicose (jejum) 70 - 110mg/dL  
Glicose (urina) Aceitável: 1+ durante a terapia nutricional enteral ou parenteral No estresse severo (trauma, infecção)
Glicose-6-fosfato 12 ± 2,09 Ul/g Anemia perniciosa, perda sanguínea crônica, outras anemias megaloblásticas. Deficiência hereditária da glicose-6-fosfato desidrogenase = susceptibilidade para anemia hemolítica/hemólise.
Globulina 2,3 - 3,5 g/dL Urina concentrada: no DM, nefrose, febre, desidratação, vômito, diarreia, ingestão hídrica baixa.
Urina diluída: DM insípidos, pielonefrite ou glomerulonefrite crônica, dano renal severo, intoxicação hídrica.
Hematócrito M: 40 - 50% F: 35 - 45% Desidratação, policitemia, choque, na anemia (<30), perda sanguínea, hemólise, leucemia, hipertireoidismo, cirrose, hiper-hidratação.
Hemoglobina M: 13,5 - 18g/L Em queimaduras severas, policitemia, insuficiência cardíaca, talassemia, DPOC, desidratação, na anemia, hipertireoidismo, cirrose, várias doenças sistêmicas (leucemia, lúpus, doença de Hodgkin).
Hemoglobina corpuscular média (HCM) 26 - 34 pg/eritrócitos Anemia macrocítica, falso em hiperlipidemia.
Anemia microcítica.
Hemograma   Consiste em: leucócitos, eritrócitos, hemoglobina, hematócrito, volume globular médio, hemoglobina corpuscular média, concentração de hemoglobina globular média, plaquetas.
Hormônio tireotrófico (TSH) 0,5 - 5 mcU/mL Aumenta hipotireoidismo primário.
Reduz no hipertireoidismo, hipotireoidismo secundário, terapia com hormônio da tireoide.
Lactato Plasma arterial: 4,5 - 14,4 mg/dL
Plasma venoso: 5 - 12" 		Acidose lática, exercício extenuante, sepse, estresse, toxinas.
Leucócitos 4,5 -11 x 103cél mm3 Leucocitose: leucemia, infecção bacteriana, hemorragia, trauma ou injúria tissular, câncer.
Leucopenia: infecções virais, quimioterapia, radiação, depressão da medula óssea.
Leucograma (contagem diferencial de leucócitos)   Consiste em: monócitos, linfócitos, basófilos, eosinófilos e neutrófilos.
Linfócitos 20 - 50%
1500 - 5000/mm3 		Linfocitose: hepatite viral, infecção por citomegalovírus, toxoplasmose, rubéola, infecção aguda por HIV, leucemia linfocítica crônica e aguda.
Linfocitopenia: em infecções e enfermidades agudas, doenças de Hodgkin, lúpus, anemia aplástica, insuficiência renal, AIDS, carcinoma terminal.
Lipase <1,5 Ul/mL Aumenta em pancreatite aguda, infecção do trato biliar, insuficiência renal.
Magnésio 1,3 - 2,1 mEq/L Reduz na insuficiência renal, acidose diabética, hipotireoidismo, doença de Addison, hidratação, excesso de uso de suplemento de magnésio ou antiácido. Reduz na diarreia crônica, perdas gastrointestinais, queimaduras, alcoolismo, pancreatite, doença renal, cirrose hepática, toxemia da gestação, hipertireoidismo, má-absorção, colite ulcerativa, diuréticos, depletores de potássio, desnutrição, uso de cisplatina e cicloporina.
Monócitos 0 - 12%
90 - 900/mm3 		Monocitose: em tuberculose, colite ulcerativa, leucemia monocítica aguda, mieloma múltiplo, doença de Hodgkin, lúpus, artrite reumatoide, febre. Monocitopenia: em anemia aplástica.
Neutrófilos 40 - 80%
1800-8000/mm3 		Neutrofilia: em infecções, desordens inflamatórias (ex.: artrite reumatoide, dano tissular, infarto do miocárdio, gota, pancreatite, colite, peritonite, nefrite), diabetes, uremia, eclampsia, necrose hepática, desordem mieloproliferativa (incluindo leucemia mieloide crônica, policitemia), pós-esplenectomia, anemias hemolíticas, hemorragias, queimaduras, gestação, choque elétrico.
Neuropenia: em infecções, anemia aplástica, leucemia agudas, anemia megaloblástica, anemia ferropriva, hipotireoidismo, cirrose."
PCO2 35 - 45 mmHg Acidose: em hipoventilação secundária à anestesia geral, DPOC, obstrução das vias aéreas.
Alcalose: em desordens do SNC, hipoxemia."
pH Arterial: 7,35 - 7,45
Venoso: 7,31 - 7,41 		Alcalose respiratória ou metabólica: em vômitos, de potássio ou cloro, febre alta, hiperventilação, anoxia, hemorragia cerebral.
Acidose respiratória ou metabólica: na cetoacidose diabética, insuficiência renal, diarreia, insuficiência respiratória, obstrução das vias aéreas, choque, insuficiência cardíaca congestiva."
Potássio 3,5 - 5,0 mEq/L Hipercalemia: insuficiência renal, trauma, dano tissular, acidose, doença de Addison, diabetes não controlada, hemorragia interna, infecção, febre, queimaduras, excesso de suplemento de potássio, hemólise. Hipocalemia: na perda gastrointestinal, líquido endovenoso sem suplementação de potássio, abuso de álcool, má-absorção, desnutrição, alcalose, estresse crônico ou febre, diurético depletor de potássio, uso de esteroide e estrogênio, doença hepática com ascite, insuficiência renal."
Proteína carreadora de retinol Meia-vida: 12 horas
< 0,4 mg/L 		Transportadora de vitamina A no plasma;
Reduzida na deficiência da vitamina A, estados catabólicos agudos e hipertireoidismo.
Proteína total 6,0 - 8,0 g/dL Desidratação, deficiência proteica, doença hepática severa, desnutrição, diarreia, queimaduras severas ou infecção, edema, síndrome nefrótica.
Reticulócitos % de eritrócitos totais:
M: 0,5-1,5%
F: 0,5-2,5% 		Anemias hemolíticas, anemia falciforme, anemia ferropriva, aplástica e perniciosa não tratada, infecção crônica, radioterapia, tumor de medula óssea, síndromes mielodisplásticas
Sódio 136-143mEq/L Hipernatremia: desidratação e ingestão hídrica baixa, uso de diuréticos, insuficiência renal, diabetes insípido (diurese osmótica), síndrome de Cushing, coma, hiperaldosteronismo primário. Hiponatremia: edema, queimadura severa, vômito/diarreia, diuréticos, hipotireoidismo, intoxicação hídrica, doença de Addison, ICC, insuficiência hepática.
Tempo de protrombina 10 - 14s Deficiência de protrombina, deficiência de vitamina K, doença hepática, fibrinogênio diminuído, obstrução biliar.
Tiroxina total (T4) 5,5-12,5 mcg/dL Hipertireoidismo, hepatite, gestação, uso de estrogênio. hipotireoidismo, nefrose, cirrose, desnutrição, hipoproteinemia.
Transferrina Vida média de 8 - 10 dias
180-400mg/dL 		Proteína carreadora de ferro;
em reservas de ferro inadequadas, desidratação, anemia por deficiência de ferro, hepatite aguda, policitemia, gestação, hipóxia, perda sanguínea crônica; em anemia perniciosa e falciforme, infecção, retenção hídrica, câncer, doenças hepáticas, desnutrição, síndrome nefrótica, talassemia, sobrecarga de ferro, enteropatias, queimaduras;
Transferrina = 0,8x TIBC – 43
TIBC = capacidade total de fixação de ferro.
Transaminase glutâmico-pirúvica (TGP) ou alanina amino-transferase (ALT) 4-36U/L Hepatite, icterícia, cirrose, câncer hepático, infarto do miocárdio, queimadura severa, trauma, choque, mononucleose, pancreatite, obesidade.
Transaminase glutâmico-oxaloacética (TGO) ou aspartato amino-transferase (AST) 8-33U/L Injúria/ morte celular, infarto miocárdio, cirrose aguda, hepatite, pancreatite, doença renal, câncer, alcoolismo, hipotireoidismo, queimadura, trauma, distrofia muscular. diabetes não controlada (acidose), beribéri
Triglicerídeos Desejável: 10- 190mg/dL
Limítrofe >190mg/ dL
Alto > 250mg/dL 		Hiperlipidemias, doença hepática, pancreatite, diabetes mal controlada, hipotireoidismo, ingestão alta de açúcar e ou gordura. Desnutrição, síndrome de má-absorção, hipertireoidismo, DPOC.
Triiodotironina total (T3) 80 - 200 ng/dL Hipertireoidismo, gestação.
Hipotireoidismo.
Ureia 13 - 45 mg/dL Insuficiência renal, choque, desidratação, febre, infecção, diabetes, gota crônica, catabolismo proteico excessivo, infarto do miocárdio. Insuficiência hepática, desnutrição, ingestão proteica baixa, má absorção, hiperhidratação, gestação, emese, diarreia, anabolismo proteico.
Vitamina B12 160 - 950pg/mL >110 pg/mL: doença hepática, algumas leucemias, câncer, gestação.
<100 pg/mL: anemia perniciosa, síndrome de má-absorção, hipotireoidismo primário, mucosa gástrica, dieta vegetariana, acloridria.
Volume corpuscular médio (VCM) 87 - 103 mcm/eritrócitos Abuso de álcool, anemia perniciosa macrocítica/megaloblástica, deficiência de vitamina B12 e ou folato.
Anemia hipocrômica e microcítica, anemia por desordens crônicas, talassemia.
Zinco 50 - 150 mcg/dL Insuficiência cardíaca congestiva, aterosclerose, osteosarcoma, desnutrição, diálise, enteropatia perdedora de proteína, doença inflamatória intestinal, síndrome nefrótica, queimadura ou trauma, nutrição parenteral prolongada, alcoolismo, cirrose alcoólica ou pancreatite, anorexia, anemia perniciosa ou falciforme, câncer com metástase hepática, tuberculose, talassemia, hipoalbuminemia.
Fonte: DNS, 2000 (Adaptado).

ALBUMINA SÉRICA

A síntese de albumina pode se encontrar diminuída por cirurgia, trauma, infecção, radiação, hepatopatia e desnutrição.

Classificação do estado nutricional a partir da albumina sérica

ALBUMINA (g/dL) ESTADO NUTRICIONAL
> 3,5 Normal
3,0 a 3,5 Depleção leve
2,4 a 2,9 Depleção moderada
< 2,4 Depleção grave
Fonte: Calixto-Lima e Nelzir, 2012; Duarte e Castellani, 2002.

ÍNDICE PROGNÓSTICO NUTRICIONAL (IPN)

É um índice que relaciona o risco de complicações pós-operatória ao estado nutricional inicial e identifica os pacientes que podem ser beneficiados pela terapia nutricional.

IPN (%) = 158 – (16,6 x ALB) – (0,78 x PCT) – (0,2 x TRS) – (5,8 x DCH)

ALB = albumina sérica (g/dl); PCT = prega cutânea do tríceps (mm); TRS = transferrina sérica (mg/ dL); DCH = hipersensibilidade cutânea retardada (0 = reatividade nula; 1 = diâmetro do ponto < 5mm; 2=diâmetro do ponto 5mm³).

Classificação do prognóstico nutricional frente a níveis bioquímicos e dimensões corporais

CLASSIFICAÇÃO PROGNÓSTICO NUTRICIONAL
Baixo risco IPN< 40%;
Risco intermediário IPN entre 40% e 50%
Alto risco IPN> 50%
Fonte: Buzby et al., 1980.

ÍNDICE DE RISCO NUTRICIONAL (IRN)

É um índice que prediz o risco de complicações pós-operatórias em pacientes com estado nutricional desfavorável.

IRN = (1,489 x ALB) + 41,7 x (P Atual/PU)

ALB = albumina sérica (g/dL); PA – Peso atual (kg); PU – Peso usual (kg).

Classificação do risco nutricional frente a níveis bioquímicos e dimensões corporais

CLASSIFICAÇÃO Risco Nutricional
Não desnutrido IRN > 100
Desnutrição leve IRN de 97,5 a 100
Desnutrição moderada IRN de 83,5 a 97,4
Desnutrição grave IRN < 83,5
Fonte: Buzby et al., 1980.

COMPETÊNCIA IMUNOLÓGICA (CTL)

Classificação do estado nutricional a partir da CTL

Contagem de linfócitos (mm³) Estado nutricional
> 1.500 Normal
1.201 – 1.500 Depleção leve
800 – 1.200 Depleção moderada
< 800 Depleção grave
Fonte: Riella; Martins, 2013.

CONSUMO ALIMENTAR

Vários métodos são utilizados na avaliação do consumo alimentar dos indivíduos. A validade e reprodutibilidade de cada método dependem da habilidade do avaliador e da cooperação do investigado. Os inquéritos dietéticos fornecem informações qualitativas e quantitativas a respeito da ingestão alimentar. Estas informações são úteis na avaliação de aspectos socioculturais e valores nutricionais da alimentação de indivíduos e populações em determinado período. A investigação dietética consiste no cálculo de, pelo menos, calorias e proteínas ingeridas ou infundidas no paciente. Quando o paciente internado está recebendo dieta via oral, este cálculo deve ser elaborado através da ficha de recordatório alimentar 24 horas que deve ser preenchida pelo acompanhante, pela nutricionista ou pelo próprio paciente (SBNPE; ASBRAN, 2011).

Os recordatórios não são onerosos, pois são de administração rápida (20 minutos ou menos) e podem fornecer dados detalhados sobre alimentos específicos, particularmente quando nomes comerciais são recordados. O método requer somente a memória curta e é bem aceito pelos entrevistados. Os recordatórios são mais objetivos do que os questionários de história dietética geral e de frequência alimentar. A aplicação de recordatórios não influencia a dieta habitual. Os recordatórios podem fornecer dados razoavelmente precisos sobre a ingestão do dia precedente (recordatório de 24h), porém relatos de semanas ou meses anteriores não são precisos (SBNPE; ASBRAN, 2011).

Saiba mais

Além do recordatório, também tem a opção dos questionários de frequência alimentar (QFA). Os QFA fornecem análise qualitativa, ou mesmo semiquantitativa, da ingestão (padrão) alimentar de determinado indivíduo ou grupo. Os QFA podem ser desenvolvidos para uma população-alvo específica (crianças, gestantes, idosos e adultos). Em geral, os QFA exigem pouco tempo e trabalho dos entrevistados. Eles podem ser aplicados com rapidez pelo entrevistador (10 a 30 minutos) ou serem autoadministrados. É possível que os questionários curtos sejam incompletos. Por outro lado, os longos podem sobrecarregar os entrevistados. Essas características do instrumento, às vezes, limitam seu uso. A validade e a confiabilidade são mais altas quando o QFA não avalia o tamanho da porção, mede períodos mais curtos de tempo (dia ou semana anterior) e é de extensão média (contém de 20 a 60 itens). Trata-se do método mais indicado para correlacionar o hábito alimentar com o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis (SBNPE; ASBRAN, 2011).

Os três QFA conhecidos são:

  • Questionário da Escola de Saúde Pública de Harvard;
  • Questionário de Hábitos Saudáveis e História (HHHQ, de Health Habits and History Questionnaire);
  • Questionário de História Alimentar (DHQ, de Diet History Questionnaire).

Vídeo com Avaliação

Apresentação dos instrumentos que auxiliam na triagem nutricional. Com uso de Avaliação Subjetiva Global.

Verificando o aprendizado

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MÓDULO 2

Calcular as necessidades nutricionais do paciente

O aporte energético e de nutrientes deve ser individualizado e baseado na avaliação atual, mas também são necessárias informações retrospectivas do paciente. A composição corporal, funcional e a condição clínica do paciente são outras questões que devem ser consideradas (SBNPE; ASBRAN, 2011).

Representam as menores quantidades de determinado nutriente que deve ser consumido através dos alimentos. Essa quantidade é suficiente para promover a saúde e prevenir patologias provenientes da carência desse nutriente.

A DRI é o conjunto de valores de referência correspondentes às estimativas quantitativas da ingestão de nutrientes, estabelecidas para serem utilizadas no planejamento e na avaliação das dietas de indivíduos saudáveis em um grupo, segundo sua faixa etária e seu gênero.

CÁLCULO DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS

EQUAÇÃO DE HARRIS BENEDICT

Fórmula utilizada para pacientes adultos e não obesos (FRANKENFIELD et al., 2003).

Escolha uma das Etapas a seguir. Escolha uma das Etapas a seguir.

Mulheres:

GEB = 655,1 + (9,5 x peso (kg)) + (1,7 x altura (cm)) – (4,7 x idade (anos))

Homens:

GEB = 66,4 + (13,7 x peso (kg)) + (5 x altura (cm)) – (6,8 x idade (anos))

Atenção

Em obesos, é necessário realizar ajustes no peso corporal para o cálculo do GEB (Gasto Energético Basal). (FRANKENFIELD et al., 2003). Para isso, pode ser utilizado o peso ajustado, peso ideal ou desejável.

Para o gasto energético total (GET), deve-se multiplicar os fatores atividade (FA), injúria (FI) e térmico (FT).

GET = GEB X FA X FTxFI

Fator injúria, fator atividade e fator térmico para cálculo de necessidades energéticas.

Fator injúria (FI)
Cirurgia eletiva / Pacientes clínicos 1,10 - 1,2
Pós-trauma 1,35 - 1,5
Sepse 1,50 - 1,7
Fator atividade (FA)
Acamado no ventilador 1,1
Acamado 1,2
Acamado + móvel 1,25
Deambulando 1,3
Fator Térmico (FT)
38°C 1,1
39°C 1,2
40°C 1,3
41°C 1,4
Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011.

Fator injúria para cálculo de necessidades energéticas.

Fator injúria (FI)
Paciente não complicado/Pós-operatório sem complicação 1,0
Pós-operatório câncer 1,1
Fraturas 1,33
Trauma + infecção 1,79
Peritonite 1,4
Multitrauma reabilitação 1,5
Multitrauma + sepse 1,6
Queimadura 30-50% 1,7
Queimadura 50-70% 1,8
Queimadura 70-90% 2,0
Fonte: Cuppari, 2002.

CÁLCULO DIRETO OU FÓRMULA DE BOLSO

Fórmula de bolso para cálculo de necessidade calórica.

Pacientes Calorias/Kg de Peso/Dia
Adulto (sem enfermidade grave ou risco de síndrome de realimentação) 25-35 kcal/kg/dia
Nutridos ou quando o objetivo da TN for manter a condição atual Iniciar o aporte calórico com 25 kcal/kg/dia, com ajustes conforme a evolução clínica
Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011.

Recomendações diárias de macronutrientes.

Recomendações gerais de macronutrientes
Carboidrato (CHO) 50 a 60% do VET Máximo de 7g/kg/dia
Proteína (PTN)    
Sem estresse 10 a 15% do VET 0,8 a 1,0g/kg/dia
Com estresse metabólico - 1,0 a 2,0g/kg/dia
Lipídeo (LIP)    
Paciente estável (VO - EV) 20 - 35% VET 0,5 a 2,5g/kg/dia
Paciente grave (EV) - 1,0g/kg/dia
Ácido linoleico n-6 2 - 4% VET 10 a 17g/dia
Ácido linolênico n-3 0,25-0,5%VET 0,9 a 1,6g/dia
Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011. VET – valor energético total; VO- via oral; EV- nutrição via venosa.

Exemplo

Paciente do sexo feminino, 47 anos, foi diagnosticada com SIDA (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), quando foi internada com queixa de diarreia aquosa. Relata não conseguir deambular devido à fraqueza e apresenta febre de 38º C no momento da anamnese. Qual o gasto energético total dessa paciente?

Exame antropométrico:

Peso atual- 54,5Kg
Estatura- 1,65m
FA- 1,2 (acamado)
FT- 1,1 (febre de 38º C)
FI- 1,2 (paciente clínico)

Mulheres: GEB = 655,1 + (9,5 x peso (kg)) + (1,7 x altura (cm)) – (4,7 x idade (anos))

GEB= 655,1 + (9,5 x 54,5) + (1,7 x 165) – (4,7 x 47) → 655,1 + 517,75 + 280,5 – 220,9
GEB = 1223,45 Kcal

GET = GEB X FA X FTxFI

GET= 1223,45 x 1,2 x 1,1 x 1,2
GET= 1952,20 Kcal
Logo, o gasto energético total da paciente é de 1952,20Kcal.

MICRONUTRIENTES

São nutrientes essenciais à manutenção de algum organismo, requeridos em quantidades pequenas, de miligramas a microgramas. Fazem parte deste grupo as vitaminas e os minerais, os quais são essenciais e devem estar diariamente presentes na alimentação. O défice de micronutrientes pode provocar doenças ou disfunções, ao passo que o excesso pode acarretar intoxicações.

Recomendações diárias de micronutrientes

Nutriente Adulto Gestante Lactante
Proteína (1) / g 50 71 71
Vitamina A (2) (a)/g RE 600 800 850
Vitamina D (2) (b) /ug 5 5 5
Vitamina C (2) / mg 45 55 70
Vitamina E (2) (c) / mg 10 10 10
Tiamina E (2) / mg 1,2 1,4 1,5
Riboflavina (2) / mg 1,3 1,4 1,6
Niacina (2) / mg 16 18 17
Vitamina B6 (2) / mg 1,3 1,9 2,0
Ácido fólico (2) / mg 240 355 295
Vitamina B12 (2) / ug 2,4 2,6 2,8
Biotina (2) / ug 30 30 35
Ác. pantotênico (2)/mg 5 6 7
Vitamina K (2) / mg 65 55 55
Colina (1) / mg 550 450 550
Cálcio (2) / mg 1000 1200 1000
Ferro (2) (d) / mg 14 27 15
Magnésio (2) / mg 260 220 270
Zinco (2) (e) / mg 7 11 9,5
Iodo (2) / ug 130 200 200
Fósforo (1) / mg 700 1250 1250
Flúor (1) 4 3 3
Cobre (1) 900 1000 1300
Selênio (2) 34 30 35
Molibdênio (1) 45 50 50
Cromo (1) 35 30 45
Manganês (1) 2,3 2,0 2,6
Nutriente Lactente Crianças
0-6m 7-11m 1-3a 4-6a 7-10a
Proteína (1) / g 9,1 11 13 19 34
Vitamina A (2) (a)/g RE 375 400 400 450 450
Vitamina D (2) (b) /ug 5 5 5 5 5
Vitamina C (2) / mg 25 30 30 30 35
Vitamina E (2) (c) / mg 2,7 2,7 5 5 7
Tiamina E (2) / mg 0,2 0,3 0,5 0,6 0,9
Riboflavina (2) / mg 0,3 0,4 0,5 0,6 0,9
Niacina (2) / mg 2 4 6 8 12
Vitamina B6 (2) / mg 0,1 0,1 0,5 0,5 1,0
Ácido fólico (2) / mg 48 48 95 118 177
Vitamina B12 (2) / ug 0,4 0,5 0,9 1,2 1,8
Biotina (2) / ug 5 6 8 12 20
Ác. pantotênico (2)/mg 1,7 1,8 2 3 4
Vitamina K (2) / mg 5 10 15 20 25
Colina (1) / mg 125 150 200 250 250
Cálcio (2) / mg 300 400 500 600 700
Ferro (2) (d) / mg 0,27 9 6 6 9
Magnésio (2) / mg 36 53 60 73 100
Zinco (2) (e) / mg 2,8 4,1 4,1 5,1 5,6
Iodo (2) / ug 90 135 75 110 100
Fósforo (1) / mg 100 275 460 500 1250

Vídeo com Avaliação

O vídeo traz o manejo nutricional e as diferenças entre as aplicações ambulatoriais e hospitalares.

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MÓDULO 3

Identificar as modificações na dieta para atender as necessidades do paciente

DIETAS

As dietas são elaboradas considerando-se o estado nutricional e fisiológico das pessoas, e, em situações hospitalares, devem estar adequadas ao estado clínico do paciente, além de proporcionar melhoria na sua qualidade de vida. Portanto, a dieta hospitalar garante o aporte de nutrientes ao paciente internado e preserva seu estado nutricional, por ter um papel coterapêutico em doenças crônicas e agudas. As dietas hospitalares podem ser padronizadas segundo as modificações qualitativas e quantitativas da alimentação normal, assim como da consistência, temperatura, do volume, valor calórico total, das alterações de macronutrientes e restrições de nutrientes. Com isso, podem ser classificadas a partir de suas principais características, indicações e seus alimentos ou preparações que serão servidos (ISOSAKI et al., 2009)

A alimentação intra-hospitalar pode ser dividida em:

desjejum

colação

almoço

merenda

jantar

ceia

O sabor das dietas pode ser doce, salgado, misto, suave ou moderado, intenso ou excitante. Deve-se evitar altas concentrações de açúcar, sal ou ácidos. A dieta pode ser oferecida a temperatura ambiente, quente, fria ou até mesmo gelada.

A dieta pode ter consistência em ordem progressiva da mais consistente e mais completa à menos consistente e mais restrita.

Clique nas barras para ver as informações. Objeto com interação.
Dieta normal ou geral

Dieta harmônica, completa e nutricionalmente adequada, que fornece os nutrientes e a energia de que o corpo necessita para os processos vitais, a manutenção, reparação, o crescimento e desenvolvimento normais para pacientes cuja condição clínica não exija modificações em nutrientes e consistência da dieta. Não há restrições de consistência e preparações dos alimentos.

Não interferirá no sistema digestório e na tolerância normal do paciente aos alimentos nem causarão alterações metabólicas que exijam mudanças da dieta.

Metas Suprir as necessidades nutricionais do indivíduo. Conservar ou restaurar o estado nutricional do paciente.
Contraindicações Pacientes cuja condição clínica exija modificações em nutrientes e/ou consistência da dieta.
Dieta branda

Trata-se de uma dieta de fácil digestão e mastigação. É utilizada na transição da dieta pastosa para a geral. Prescrita em pós-operatório (anestesia reduz a motilidade gástrica), problemas no TGI com alterações na motilidade gástrica e dificuldade de mastigação.

Alimentos permitidos Todos, desde que abrandados pela cocção
Alimentos a serem evitados Alimentos crus e frituras
Frequência 5 a 6 refeições/dia
Adequação Atende em calorias e nutrientes
Dieta pastosa

Indicadas para pacientes com dificuldade de mastigação e/ou deglutição com comprometimento das fases mecânicas do processo digestivo, ausência total ou parcial dos dentes, doenças do TGI, ou doenças que levam a uma frequência respiratória ou cardíaca aumentada.

Alimentos permitidos Todos, desde que abrandados pela cocção e mecanicamente (pedaços pequenos)
Leite e derivados (queijos cremosos, naturais ou coagulados); carnes (magra bovina, ave e peixe), moídas, desfiadas, suflês; ovo (quente, pochê, cozido); Frutas (cozidas, em purê, em suco); sopas (massas, legumes liquidificados, farinha e canja); arroz papa; óleos vegetais, margarinas, creme de leite; pão e similares (torradas, biscoitos, bolachas); sobremesas (sorvete simples, geleia, doce em pasta, pudins, cremes, arroz doce, fruta cozida, bolo simples)
Alimentos a serem evitados Frituras, cereais integrais e alimentos flatulentos
Frequência 5 a 6 refeições/dia
Adequação Atende em calorias e nutrientes
Dieta semilíquida

Tem como objetivo proporcionar moderado repouso no TGI. Indicado também para pacientes com dificuldade de mastigação e deglutição, com frequência respiratória e/ou cardíaca aumentada.

Devido ao baixo valor de celulose desta dieta, seu uso por período prolongado poderá resultar em obstipação. Para aumentar o valor calórico desta dieta, faz-se o uso de produtos industrializados ricos em calorias, proteínas, vitaminas e minerais.

Alimentos permitidos Incluem alimentos semilíquidos, sopas, líquidos, semissólidos em suspensão, adicionado à base líquida. Ex.: água, infusos (café, chá), suco de frutas, leite, iogurte, coalhada, queijos frescos, mingau, sopas compostas de cereais, carnes e legumes, bolachas, torradas, frutas macias e de fácil digestão, vitamina, biscoito, torradas, gelatina, sobremesa em creme (pudim, manjar, flan), sorvete, iogurte
Alimentos a serem evitados Saladas cruas, frituras, alimentos flatulentos (pimentão, brócolis, couve-flor, repolho, cebola, melancia), leguminosas, embutidos, doces concentrados, condimentos e especiarias, pães e cereais integrais, oleaginosas (nozes, castanhas, avelãs)
Frequência 6 ou mais refeições/dia
Adequação Teor calórico e nutricional reduzido
Dieta líquida

Recomendada em casos em que seja necessário o mínimo de trabalho digestivo e se busca relativo repouso do TGI. Por apresentar baixo teor nutritivo, a evolução para a dieta leve deve ser feita o mais breve possível. Em casos que isto não seja possível, faz-se suplementação vitamínica e/ou mineral ou até mesmo proteico-calórica, quando são utilizados produtos industrializados fornecedores desses nutrientes.

Alimentos permitidos Preparações líquidas: leite, iogurte, mingau, sorvete, gelatina, chá, suco de frutas, vitamina de frutas, sopa liquidificada coada ou não, ovo quente, papa de cereais, leite com frutas
Alimentos a serem evitados Todos os demais
Frequência 6 ou mais refeições/dia
Adequação Teor calórico e nutricional reduzido
Líquida restrita

Consiste, basicamente, em água, líquidos límpidos e carboidratos. O seu valor nutritivo e calórico é muito baixo. Geralmente, é empregada no pós-operatório (24 horas a 36 horas), a fim de hidratar e proporcionar o máximo de repouso gastrintestinal (por conta de sua quantidade mínima de resíduos).

Alimentos permitidos Água e infusos adocicados (chá, café, mate) com açúcar e dextrosol (glicose de milho) e bebidas carbonatadas; sucos de frutas coados; caldo de carne e de legumes coados; sobremesas: geleia de mocotó, gelatina, sorvetes ou picolés à base de suco de frutas coado, sem leite.
Alimentos a serem evitados Não pode conter leite e outras preparações que contenha esse ingrediente.
Frequência 6 a 8x/dia, com pequeno volume e administrada de duas em duas horas (ou menos), para hidratar os tecidos. Deve haver monitorização do volume para evitar a distensão abdominal.
Adequação Possui em torno de 500 kcal e, por isso, deve evoluir rapidamente para a dieta líquida completa.

MODIFICAÇÕES QUÍMICAS

A dieta pode ser modificada quanto à oferta de nutrientes, fornecendo quantidades abaixo ou acima das recomendações. Clique nas dietas apresentadas abaixo e conheça suas características.

Escolha uma das Etapas a seguir. Escolha uma das Etapas a seguir.
HIPOLIPÍDICA

Indicação: pós-operatório de colecistectomia, desconforto abdominal, doença pancreática (redução da concentração da lípase), doença hepática (reduz conversão da gordura), cardiopatia associada à dislipidemia (colesterol e triglicérides elevados).
Características: normocalórica, hipolipídica, normoproteica e hiperglicídica.

HIPOSSÓDICA

Indicação: doença hipertensiva, paciente com edema, cardiopatias, doença renal, doença hepática.
Características: Todas as preparações não devem ter adição de sal. Evitar alimentos ricos em sódio. Normocalórica, normoproteica, normolipídica, normoglicídica São oferecidos 2g de sal/dia (1g no almoço e 1g no jantar), ou de acordo com a prescrição dietética.
Alimentos a serem utilizados: pão sem sal, bolacha doce, sachê de sal (1g), margarina sem sal.
Alimentos a serem evitados: pão francês, bolacha salgada, biscoito de polvilho, embutidos, enlatados, alimentos conservados em sal (carne seca, sardinha seca, bacalhau), bebidas ricas em sódio (refrigerantes diet), queijos salgados.

HIPOPROTEICA

Indicação: insuficiência renal
Características: normocalórica, hipoproteica, normolipídica, normoglicídica
Consiste em: diminuir ou retirar a porção de carnes e derivados, leguminosas, leite e derivados.
Nota: seguir orientações médicas segundo a restrição hídrica.

HIPERPROTÉICAS

Indicação: períodos de recuperação, doenças infecciosas, doenças neoplásicas, queimaduras, gestação, pós-cirúrgicos. Todas as situações que requerem um balanço nitrogenado negativo.
Características: alimentação deve ser rica em proteína (15 a 20% do VCT). normocalórica, hiperproteica, normolipídica, normoglicídica. A suplementação é feita com proteína de origem animal (alto valor biológico) e, em alguns casos, necessita-se de proteínas industrializadas (caseína, albumina).
Consiste em: Enriquecer sucos e sopas (ovo, caseína, albumina) – tomar cuidado com cálcio x ferro. Aumentar a porção de carne no preparo das refeições. Acrescentar leite ou bebidas enriquecidas à base de leite na colação. Acrescentar leite ou ovo no desjejum.

LAXATIVA

Indicação: pacientes que apresentam constipação intestinal.
Características: rica em fibras insolúveis, farelos, coquetel laxativo (combinação de óleo, frutas laxativas e farelos).

CONSTIPANTE

Indicação: pacientes que apresentam quadros de diarreias. Exclusão de alimentos considerados laxativos (mamão, laranja, ameixa, verduras), leite de vaca e derivados. Inclusão de alimentos constipantes, pobre em resíduo (fibra insolúvel): limonada, goiaba, maçã, banana, batata, cenoura cozida. Restrita em lactose (leite e derivados com lactose)"

HIPOCALÊMICA

Indicação: pacientes com alterações nos níveis plasmáticos de potássio (hipercalemia); renais crônicos, por exemplo. Restringir alimentos que sejam fontes de potássio.

Vídeo com Avaliação

A especialista Sonja Sales apresenta os desafios de ressignificar a dieta hospitalar, tornando-a mais atrativa porém com o mesmo propósito nutricional.

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Conclusão

Considerações Finais

A triagem nutricional, assim como a avaliação nutricional, é uma importante ferramenta para determinar a presença de fatores, condições ou diagnósticos que possam afetar o estado nutricional do indivíduo. Na prática clínica, isso é extremamente importante, seja em hospitais, seja em ambulatórios.

Podcast

CONQUISTAS

Você atingiu os seguintes objetivos:

Elaborou a triagem e avaliação nutricional do paciente

Calculou as necessidades nutricionais do paciente

Identificou as modificações na dieta para atender as necessidades do paciente.

Referências

BAUER, J. M.; KAISER, M. J.; ANTHONY, P.; GUIGOZ, Y.;, SIEBER, C. C. The Mini Nutritional Assessment – its history, today’s practice, and future perspectives. Nutr Clin Pract. 2008; 23(4):388-96.

CECILIO, L. C. O.; Merhy EE. A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar. Campinas: UFF; 2003. Consultado em meio eletrônico em: 2 jul. 2020.

CHUMLEA, W. C.; GUO, S. S.; STEINBAUGH, M. L. Prediction of stature from knee height for black and white adults and children with application to mobility impaired or handicapped persons. Journal of American Dietetic Association, v. 94, p. 1385-1388, 1994.

CUPPARI L. Nutrição clínica no adulto – Guia de medicina ambulatorial e hospitalar (UNIFESP/Escola Paulista de Medicina). 1. ed. São Paulo: Manole, 2002.

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DIAS, M. C. G.; VAN AANHOLT, D. P. J.; CATALANI, L. A.; REY, J. S. F.; GONZALES, M. C.; COPPINI L. et al. Triagem e avaliação do estado nutricional. Projeto Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, 2011.

FRANKENFIELD, D. C.; ROWE, W. A.; SMITH, J. S. et al. Validation of several established equations for resting metabolic tae in obese and nonobese people. J Am Diet Assoc 2003; 103:1152. FRISANCHO, A. R. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status. University of Michigan, 1990.189 p.

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ISOSAKI, M.; CARDOSO, E.; OLIVEIRA, A. De. Manual de dietoterapia e avaliação nutricional: serviço de nutrição e dietética do Instituto do Coração - HCFMUSP, 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2009.

KONDRUP, J.; ALLISON, S. P.; ELIA, M.; VELLAS, B.; PLAUTH, M. Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003;22(4):415-21.

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MARTINS, C. Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Enfermos Graves, 2010

Explore+

Para ampliar o conhecimento, recomendo a leitura desses dois manuais, que orientam profissionais nutricionistas no manejo de pacientes hospitalizados e ambulatoriais com o compilado de técnicas de avaliação nutricional.

Conteudista

Etiene de Aguiar Picanço

Currículo Lattes