Descrição
A construção histórica do conceito de saúde, as diversas concepções atuais e a importância do cuidado baseado na perspectiva ampliada da saúde.
PROPÓSITO
Compreender a evolução do conceito de saúde ao longo da história para a produção de um cuidado baseado na concepção ampliada de saúde, proporcionando uma atuação profissional pautada na prestação da assistência integral.
OBJETIVOS
Módulo 1
Descrever a evolução do conceito de saúde ao longo da história
Módulo 2
Identificar a importância da atuação profissional de acordo com a concepção ampliada da saúde
Introdução
O que é saúde para você?
Se pensar de uma perspectiva unicamente física, pode ser que sua resposta tenha relação com o funcionamento dos seus órgãos, pensando no corpo como algo meramente biológico. Mas, se você parar para pensar um pouco mais, pode ser que sua concepção se amplie, principalmente se associar sua resposta a essa pergunta: “O que me faz bem?”. Possivelmente, com base nessa reflexão, o seu conceito de saúde vai sofrer modificações.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), saúde não é apenas a ausência de doenças ou enfermidades, mas um completo bem-estar físico, mental e social.
Será possível atingirmos essa plenitude?
Muitos autores criticam essa concepção de saúde que a OMS defende desde o final da década de 1940, acreditando que é utópica (fantasiosa) e inatingível. Já outros pesquisadores acreditam que é importante manter esse conceito, para que não cesse a busca por melhores condições de vida. Discutiremos a questão ao longo deste módulo.
É muito importante estudar a história da saúde, pois assim entendemos como muitas questões surgiram e ainda estão presentes na área, trazendo consequências para o cuidado. E, nesse caminhar, podemos ainda ampliar o conceito de saúde e pensá-la sob várias perspectivas: biológica, social, política, cultural, econômica, entre outras.
Um de nossos objetivos é que você possa futuramente produzir um cuidado integral ao indivíduo e à coletividade.
MÓDULO 1
Descrever a evolução do conceito de saúde ao longo da história
CONCEITOS
Você se considera saudável?
Afinal, o que quer dizer saudável?
Para começar, vamos pensar em dois exemplos:
Exemplo
Maria tem 34 anos, possui casa própria, carro, trabalha, é diabética e hipertensa; João tem 33 anos, está desempregado, mora numa casa de dois cômodos com sete familiares, o seu quintal tem esgoto a céu aberto e a única alimentação diária, economicamente possível, é macarrão.
Você consegue avaliar qual dos dois é mais saudável?
Essa resposta é difícil, precisaríamos de mais dados, mas podemos afirmar que, no caso de João, mesmo sem doenças diagnosticadas, temos claramente uma família com a cidadania afetada, sem acesso à saúde.
Podemos pensar em mais duas situações:
Exemplo
Sérgio tem 40 anos, trabalha em um supermercado, possui casa, seus três filhos estão na escola e, para dormir, toma duas taças de vinho todas as noites; já Rita, também com 40 anos, é professora, tem casa própria e usa duas medicações prescritas pelo médico para tratar sua ansiedade exacerbada – sem a medicação, não consegue realizar as atividades do cotidiano, como trabalhar e dormir.
Você consegue avaliar qual deles necessita de acompanhamento mais intenso dos profissionais de saúde?
Outra resposta complexa, mas podemos perceber, de maneira mais clara, que Rita está com maiores prejuízos em sua saúde.
Há muitas concepções culturais, históricas, sociais e políticas envolvidas nas discussões sobre saúde e doença. Desde os primórdios da humanidade, as pessoas já realizavam ações para proteção individual e do grupo de que faziam parte. Veremos aqui os períodos históricos e a relação da população com a saúde e o adoecimento.
Precisamos compreender todo o processo de transformação do conceito de saúde ao longo dos anos, para entender o que é um cuidado humanizado e integral. Tendo acesso às questões históricas envolvidas no processo saúde-doença, podemos refletir sobre ações e “não ações” que ainda acontecem no cotidiano dos serviços de saúde, tendo como pano de fundo uma concepção reducionista sobre o que é saúde.
Você já passou por uma situação em que precisou procurar atendimento em algum serviço de saúde e, ao estar diante do profissional, não se sentiu acolhido?
Possivelmente sim. É comum ouvirmos relatos de pessoas frustradas com o atendimento recebido. Frases como “Ele nem me examinou”, “Ela disse que não tenho nada”, “Ela só passou a receita e não me explicou nada infelizmente são frequentes. Entre os tantos fatores que podem causar esse “descuido”, estão os históricos, sociais, culturais e políticos relativos ao conceito de saúde e de adoecimento.
PRÉ-HISTÓRIA (ATÉ CERCA DE 4000 A.C.)
Temos registros da arqueologia, da história e de outras áreas do conhecimento sobre a organização e os hábitos na Pré-história.
Desde os primórdios da humanidade, a preocupação com a saúde existe. Homens e mulheres preocupavam-se em comer, dormir, proteger-se do frio e do calor.
Aos poucos, aprenderam sobre o controle do fogo, o que, segundo estudos, ajudou para que ocorresse alguma socialização entre os grupos.
Prioritariamente, os grupos viviam como nômades, ou seja, não tinham moradia fixa por muitos anos.
O pensamento mágico-religioso predominava nesse período. O adoecimento, na maior parte das vezes, era considerado castigo dos deuses ou maldição dos demônios. Registros históricos mostram que, em determinados períodos da Pré-história, ocorreram sepultamentos (com oferendas), o que leva à hipótese de que algumas civilizações poderiam acreditar em vida após a morte.
Atenção
Outro fato importante é que a “primeira forma de cuidado” já existia na Pré-história: o instinto materno de proteção. Ou seja, as mães podem ser consideradas as primeiras cuidadoras da história da humanidade.
Em muitas culturas, existiu uma figura responsável pela manutenção da ordem, da saúde, do cuidado. Algumas contavam com benzedeiras e curandeiras, outras com xamãs ou sacerdotes. Os recursos de assistência utilizados variavam desde rituais, rezas, chás de ervas e plantas, oferendas e até sacrifícios.
Você acha que ainda hoje esses recursos são utilizados no cuidado? Será que o pensamento mágico-religioso ainda atravessa a questão da saúde e do adoecimento?
A resposta é sim! E é importante valorizarmos as diferenças culturais, com postura ética e acolhedora. Os cuidados que envolvem sabedoria popular devem ser respeitados, eles muitas vezes têm efeitos positivos naqueles que acreditam em práticas culturalmente apreendidas e que avançam pelas gerações seguintes. É primordial reforçar a importância do cuidado científico, porém ele não pode ser antagônico ao cuidado que advém da cultura individual.
Exemplo
Não devemos julgar ou desvalorizar a religião de uma paciente hipertensa, que faz uso correto da medicação e tenta se adequar às mudanças de hábitos de vida propostas pela equipe multiprofissional de saúde, se ela também gosta de ir semanalmente na sua igreja (ou onde quer que seja) receber uma reza ou oração com o intuito de cuidar da saúde.
Não devemos emitir julgamentos, pois a paciente cumpre as propostas do seu acompanhamento em saúde e complementa o próprio cuidado com aspectos que considera importantes para viver.
IDADE ANTIGA (4000 A.C. A 476 D.C.)
Na Antiguidade, estudos históricos e arqueológicos mostram uma série de práticas de cuidado e assistência à saúde em diversas civilizações. Ainda nesse período, a morte ou o adoecimento eram vistos, na maior parte das vezes, como alguma maldição de demônios ou castigo divino.
Sacerdotes, benzedeiras, curandeiras, xamãs, entre outros líderes, continuavam ocupando papel central como responsáveis pelo cuidado em saúde. Por um período significativo, o cuidado prestado por essas referências religiosas e místicas era feito com chás, rituais, massagens, substâncias para afastar maus espíritos (indutoras de vômito), banhos de água fria e água quente, purgantes, entre outros.
Atenção
É importante refletir o quanto muitas práticas e concepções permeiam a área da saúde até os dias de hoje, mesmo depois de séculos.
A seguir, vamos comentar sobre algumas civilizações e pontos que se destacam segundo relatos históricos da Idade Antiga.
CHINA
Estudos mostram que, na China, já ocorria a classificação das doenças em benignas e malignas e, a partir disso, os cuidadores se dividiam conforme suas habilidades para lidar com situações específicas. Podemos associar isso ao que atualmente chamamos de “classificação de risco” e à questão atual das diversas especializações entre os profissionais de saúde.
EGITO ANTIGO
Muitos cuidados pessoais eram direcionados para cuidar da saúde, como o hábito de raspar os cabelos e utilizar perucas para evitar piolhos. Alguns relatos mostram que existiam práticas de hipnose e interpretação de sonhos. O destaque maior vai para a mumificação, cujo intuito era manter a alma presa ao corpo, pois os egípcios acreditavam em vida após a morte. Com isso, a habilidade de fazer ataduras e assepsia do corpo tornou-se um cuidado complexo no Egito Antigo.
PALESTINA
Existem registros da preocupação das mulheres em trabalho de parto, no período menstrual e durante a amamentação. Também é possível encontrar documentos que demonstram que havia preocupação com o sono, o descanso e algumas patologias, como a tuberculose. Moisés foi uma figura importante quando se pensa em saúde, pois, segundo relatos, difundia a importância dos cuidados de higiene, como afastar objetos contaminados e realizar exame físico nas pessoas consideradas doentes.
ÍNDIA
Há registros de realização de suturas, amputações e correções de fratura na Índia, assim como a presença de hospitais com narradores de histórias e músicos para cuidar dos que estavam adoecidos. É importante reforçar que tudo indica que somente na Índia existia hospital nesse período da história.
GRÉCIA
É importante destacar que Hipócrates, na Grécia, apresentou grandes avanços nos estudos do corpo humano, criando a teoria dos quatro humores, referindo-se à importância do equilíbrio interno do organismo, que também sofre influência do meio externo. Percebe o avanço? A concepção mágico-religiosa começa a ceder espaço para um olhar mais científico em relação à saúde e ao adoecimento.
Muitas outras civilizações na Antiguidade contribuíram para a história da construção das políticas de saúde e, como já percebemos, nos deixaram práticas que ainda atravessam o cotidiano da área da saúde.
IDADE MÉDIA (476 D.C. A 1453)
A Idade Média, também conhecida como “Período das Trevas”, durou cerca de mil anos. Foi um período obscuro em muitos sentidos, com grandes retrocessos, epidemias, perseguições.
Nesse período, o poder se centraliza nas mãos da Igreja Católica. Todos os campos eram controlados pela Igreja: educação, cultura, economia, política e saúde. Os cuidados eram direcionados aos mais pobres e doentes. Diante do temor do inferno, a maior parte da população tinha grande dedicação à caridade. A elite abria seus palácios para cuidar dos necessitados com o intuito de garantir um lugar no céu.
Saiba mais
Na Idade Média, as práticas de saúde que estavam apresentando algum desenvolvimento foram interrompidas e direcionadas por um viés religioso. Os hospitais começaram a surgir como verdadeiros campos de redenção. Não eram locais científicos e terapêuticos e sim depósitos de pessoas para a produção de caridade e doutrinação religiosa.
Você percebeu que muitos hospitais ainda hoje possuem nomes religiosos?
É comum vermos capelas e altares com santos em hospitais. Isso se deve ao fato do aparecimento significativo dessas instituições na Idade Média sob a direção da Igreja Católica. Os considerados desviantes, aqueles não católicos que queriam estudar e cuidar de pessoas doentes ou necessitadas, eram perseguidos. A tortura era autorizada e o Tribunal da Santa Inquisição foi implantado para julgar atos hereges.
Já se perguntou por que desde criança ouvimos histórias sobre bruxas e maldições?
Milhares de mulheres foram queimadas ou condenadas à morte nesse período por não se submeterem à Igreja Católica e por produzirem cuidados com base em estudos ou outras crenças. Por representar uma ameaça ao domínio da instituição vigente, essas mulheres eram acusadas de bruxaria e responsabilizadas pelas grandes epidemias que dizimavam a população naquele momento.
Finalizando, o que você percebe de herança do período medieval nas práticas atuais de saúde?
Muitos pontos podem ser analisados, mas a questão da “caridade” ainda parece estar atrelada equivocadamente ao cuidado e ao conceito de saúde. A ideia de que a atuação na saúde é doação, sacerdócio, não pressupõe boa remuneração, bom salário. Esse aspecto pode influenciar negativamente a valorização do profissional de saúde, e bem sabemos que existe um grande investimento nessa formação.
Idade Moderna (1453 a 1789)
No período da Idade Moderna, as sociedades passaram por muitas mudanças, como a Reforma Protestante, a transição do feudalismo para o capitalismo e as grandes navegações pelo mundo. Mesmo sendo um momento histórico relativamente curto em relação aos demais, essas transformações sociais trouxeram impactos em diversos âmbitos, inclusive na saúde.
Na Europa, a Igreja Católica perde seu domínio e se iniciam os avanços na ciência, como nos estudos da anatomia, por exemplo. As mulheres religiosas que cuidavam em nome da Igreja foram retiradas dos espaços hospitalares e pessoas da sociedade deixaram de ter interesse nesse cuidado, uma vez que a devoção à Igreja Católica não permeava tão fortemente as relações sociais.
Já, no Brasil, a Irmandade da Santa Casa de Misericórdia chegou no período colonial, em 1543, ainda com caráter de abrigo e de espaço para leigos exercerem caridade – portanto, sem nenhum viés científico, que só iniciaria com a vinda da Corte portuguesa para a Colônia e a criação das faculdades de Medicina e de Direito.
Podemos pensar a Idade Moderna como um momento importante para a transição na concepção de saúde, que deixa de ser prioritariamente objeto de intervenção religiosa e passa a se atrelar à ciência. Hoje tal fato ainda gera controvérsias na concepção de saúde por profissionais que polarizam a discussão do cuidado, acreditando ser válida somente uma intervenção biológica e desconsiderando demais aspectos que envolvem o sujeito como um todo e que precisam ser incluídos na concepção de saúde.
IDADE CONTEMPORÂNEA (1789 ATÉ OS DIAS ATUAIS)
A partir de 1789
O mundo passa a ser influenciado pelas mudanças ocorridas na Europa e nos Estados Unidos. A ciência passa a substituir com maior expressão os dogmas religiosos, o que reforça a concepção de saúde que vinha ganhando força na Idade Moderna: um olhar fortemente biológico sobre o que pode ser considerado saudável ou patológico. Todos aprendemos na escola sobre a Revolução Francesa, que tinha como lema: “Liberdade, igualdade e fraternidade”.
Início do século XVIII
Na França muitas mudanças importantes aconteceram em diversos âmbitos. Na saúde, destacamos o surgimento da Psiquiatria com os estudos do médico Philippe Pinel, que reformula os hospitais e rompe com a ideia de loucura como algo sobrenatural. Pinel aplica o tratamento moral aos considerados loucos, tirando deles as correntes e mordaças e implantando o modo asilar de cuidado, que era pautado pelo isolamento até atingir a cura.
Atualmente, sabemos que muitos transtornos mentais não têm cura, mas podem ser cuidados a partir de uma perspectiva integral do sujeito, dando-lhe uma vida mais digna e em liberdade. Porém, no início da Idade Contemporânea, a visão biologicista da saúde determinava tratamentos pautados na cura.
No século XIX
Uma mudança econômica e social tem grande impacto na saúde: a industrialização. O perfil de adoecimento da população muda radicalmente. Muitas pessoas saem da zona rural para buscar emprego nas cidades e, como não há oportunidade para todos ali e tampouco moradia suficiente, o resultado disso é um aumento da população em situação de rua ou vivendo em péssimas condições. O resultado foi um grave adoecimento físico e mental da população.
Nas fábricas, a carga horária de trabalho ficava muito acima do considerado digno, o ambiente muitas vezes era insalubre e os trabalhadores adoeciam com as péssimas condições, os acidentes de trabalho aumentavam. Diante dessa conjuntura, foi preciso criar legislações para proteger a saúde desses trabalhadores, surgindo a Medicina do Trabalho.
Diante do crescimento do capitalismo, você acha que as mudanças para a proteção da saúde do trabalhador tinham foco no bem-estar do trabalhador ou em não prejudicar a produção nas indústrias?
Atenção
É importante destacar também que, no século XIX, os hospitais começam a sofrer grandes modificações na Europa, e posteriormente no Brasil, afirmando-se como espaços de formação e ciência, movimento que começou na Idade Moderna. Os médicos passam a fazer visitas regulares aos pacientes, a enfermagem surge aos poucos como prática profissional e não leiga e outras profissões vão surgindo posteriormente. A Saúde Pública configura um novo cenário na saúde.
Outra mudança importante na Idade Contemporânea tem relação com o lugar das mulheres na sociedade. Nesse período, vemos o fortalecimento do movimento feminista, a luta por direito ao voto, o direito aos estudos superiores e ao trabalho. Com isso, as mulheres vão ocupando aos poucos diversos espaços, incluindo a atuação significativa na área da saúde.
PERÍODOS HISTÓRICOS E CONCEPÇÃO DE SAÚDE
A seguir, assista ao vídeo sobre as práticas de saúde na Pré-História, Idade Antiga, Idade Média, Idade Moderna e Idade Contemporânea.
AS CONCEPÇÕES ATUAIS DE SAÚDE
Como vimos no início deste módulo, atualmente a concepção de saúde vigente é a descrita pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1948, que define saúde não somente como ausência de doença, mas como um completo bem-estar físico, mental e social.
Será que conseguimos atingir essa totalidade?
Se você pensar na sua vida pessoal, quanto mais amplia os aspectos que inclui na sua reflexão, possivelmente a chance de atingir essa completude fica mais distante. Perceba que utilizamos o termo “possivelmente”, pois uma reflexão inclui diversas particularidades.
Se refletirmos sobre os indivíduos sem acesso a quase todos os seus direitos básicos para sobrevivência, devido a faltas e barreiras, não é ainda mais estranho imaginar indivíduos sem acesso à saúde?
Muitos pesquisadores criticam essa concepção de saúde ainda vigente, com a justificativa de que é impossível atingir esse nível de perfeição, aliada ao fato de que a OMS separar corpo, mente e social. Para muitos autores, esses três aspectos possuem inter-relação contínua e de difícil divisão. Não é possível medir em que parte exatamente o físico afeta o social e o psíquico e nem todas as combinações possíveis nessa fórmula.
Muitos falam também em “qualidade de vida”. Você já deve ter ouvido frases como estas: “Aqui se tem qualidade de vida” ou “Hoje em dia não temos qualidade de vida”.
Afinal, o que é isso?
Assim como no processo saúde-doença, não temos uma resposta unânime. Para Segre e Ferraz (1997):
Não é possível classificar qualidade de vida como "boa" ou "má", mesmo que a Saúde Pública, para a elaboração de suas políticas, tenha seus indicadores – estatística de mortalidade, por exemplo. Não é possível entender a concepção de doença como algo estático, como se fossem doentes (físicos, mentais ou sociais) todos os que se situarem fora do que é dito “normal”.
Segre e Ferraz, 1997.
Como vimos anteriormente, muitos profissionais e pesquisadores atuam numa lógica biologicista da saúde, o que fragiliza e minimiza as possibilidades de cuidado.
Em 1978, houve a Conferência Internacional de Atenção Primária à Saúde, na cidade de Alma-Ata (onde hoje se localiza o Cazaquistão), conhecida como Conferência de Alma-Ata que gerou direções importantes para muitos países de todo o mundo. Essas diretrizes, voltadas para a valorização da Atenção Primária à Saúde, propôs sistemas de saúde universais, ao alcance de todos, olhando cada pessoa em sua singularidade e em seu coletivo, de maneira integral, buscando romper com a lógica curativista e hospitalocêntrica.
Conferência de Alma-Ata
Conferência de Alma-Ata: Declaração de Alma-Ata se compõe dez itens que enfatizam a Atenção Primária à Saúde (Cuidados de Saúde Primários), salientando a necessidade de atenção especial aos países em desenvolvimento. Exortando os governos, a OMS, a UNICEF e as demais entidades e organizações, a declaração defende a busca de uma solução urgente para estabelecer a promoção de saúde como uma das prioridades da nova ordem econômica internacional.
No Brasil, o fortalecimento na Atenção Primária produziu muitos avanços na concepção de cuidado e na concepção de saúde. Muitos agravos começam a diminuir, em função das intervenções de prevenção e promoção de saúde, realizadas por equipes multiprofissionais e interdisciplinares, ou seja, profissionais com diversas formações trabalhando em conjunto para romper com a lógica médico-curativista.
Para finalizar o módulo 1 e pensar na concepção ampliada de saúde, deixamos o olhar de Campos (2006):
Comentário
Ele aponta que a cultura e os valores têm grande impacto na saúde, afirma que os direitos de cidadania das pessoas portadoras de deficiência, a própria concepção de saúde, a sexualidade, a relação das pessoas com as diferenças de gênero, étnicas e econômicas vão ampliar ou restringir as possibilidades de saúde da população.
Verificando o aprendizado
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MÓDULO 2
Identificar a importância da atuação profissional de acordo com a concepção ampliada da saúde
O PROCESSO SAÚDE-DOENÇA
Como vimos no módulo anterior, saúde não pode ser entendida somente pelos aspectos biológicos e fisiológicos.
O contexto social, econômico, político, cultural, entre outros, precisam ser considerados. Da mesma forma, o olhar direcionado para a doença deve ultrapassar a concepção fisiopatológica e incluir o sofrimento, a dor e tudo que envolve o processo de adoecimento.
Cada pessoa tem uma relação muito particular com o processo de saúde e adoecimento, o profissional de saúde deve reconhecer que existe um corpo subjetivo que adoece. Imagine dois casos distintos:
Exemplo
Marcos e Vanessa possuem o diagnóstico de diabetes tipo 1. Quando perguntam a eles sobre a doença, Marcos sempre diz que é doente, pois é diabético. Já Maria se diz saudável, que o diabetes é apenas uma parte do que ela é e que cuida dessa questão.
Conseguem perceber nesse como cada um pode encarar o mesmo diagnóstico de maneira diferente?
Muitos autores estudam a questão do conceito e da concepção de saúde. Para Narvai et al (2008), a condição de saúde pode ser definida a partir da soma de três planos: o subindividual, o individual e o coletivo.
Vamos ver as características de cada um desses planos.
Corresponde ao aspecto orgânico, biológico. Divide as questões entre normalidade e anormalidade, ou seja, caso o organismo esteja disfuncional, pode haver duas condições: enfermidade ou doença. A enfermidade é percebida pelo paciente, como a dor, por exemplo. A doença é percebida pelo profissional de saúde e dele ganha uma classificação e um diagnóstico de acordo com o quadro clínico avaliado e definido.
Entende que as anormalidades acontecem em pessoas, que são seres sociais e biológicos ao mesmo tempo. Para essa abordagem, saúde pode ir de um extremo bem-estar até o extremo da morte, com questões e eventos intermediários, individuais e coletivos entre esses extremos.
Amplia mais ainda a questão do processo saúde-doença, entendendo que este vai além da soma de aspectos biológicos e sociais. Há também outros fatores que determinam esse processo: família, residência, bairro, cidade, região, país, continente. Tal abordagem amplia a saúde e o adoecimento para esferas culturais, econômicas, políticas, entre outras.
Se pensarmos especialmente nas questões do plano coletivo, percebemos que a saúde é a porta de entrada para a cidadania e que para ter o direito à saúde, garantido pela Constituição Federal de 1988, não basta ter acesso aos serviços de saúde e sim a todos os aspectos que atravessam a condição humana. Diante da falta deles, o adoecimento pode surgir.
Atenção
Veja o que diz nossa Constituição de 1988: “Saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. A Constituição confirma que os serviços e as ações em saúde precisam ser guiados por um olhar ampliado para o sujeito e para as coletividades.
Atenção à saúde
Outro aspecto importante do processo saúde-doença reside no fato de que, nas questões mais ligadas ao fator biológico, muitas vezes a saúde é “silenciosa”.
O que isso quer dizer? Você lembra da sua garganta quando ela está sadia, sem inflamação? Você percebe sua respiração quando ela está num ritmo adequado ou sem obstrução nasal?
Possivelmente sua resposta será negativa, pois a doença ou algo que interfira no bom funcionamento dos nossos órgãos denuncia a existência de uma estrutura importante para nossa existência e que precisa funcionar adequadamente.
Atenção
É importante também que o sujeito conheça seu corpo e esteja ciente do contexto que o rodeia. Nem sempre isso acontece. É importante que as pessoas sejam orientadas e estimuladas pelos profissionais de saúde a ganhar autonomia, para que cada vez mais possam reconhecer sinais de mudanças nos padrões que considera saudáveis para si mesmos.
Estamos conversando sobre essa perspectiva ampliada da saúde, mas ainda carregamos muitas consequências do que podemos chamar de concepção ontológica da saúde.
Concepção ontológica da saúde
Ontologia (do grego ontos "ente" e logoi, "ciência do ser") é a parte da metafísica que trata da natureza, realidade e existência dos entes.[1][2] A ontologia trata do ser enquanto ser, isto é, do ser concebido como tendo uma natureza comum que é inerente a todos e a cada um dos seres objeto de seu estudo. A aparição do termo data do século XVII e corresponde à divisão que Christian Wolff realizou quanto à metafísica, seccionando-a em metafísica geral (ontologia) e as especiais (Cosmologia Racional, Psicologia Racional e Teologia Racional). Embora haja uma especificação quanto ao uso do termo, a filosofia contemporânea entende que metafísica e ontologia são, na maior parte das vezes, sinônimos. No entanto, a metafísica estuda o ser e os seus princípios gerais e primeiros, sendo, portanto, mais ampla que o escopo da ontologia
Saiba mais
Tal conceito ganha força com o surgimento da bacteriologia, quando Louis Pasteur, no século XIX, identificou microorganismos causadores de doenças. Temos então um abandono dos aspectos sociais até então em voga, inspirados nas teorias de Hipócrates, considerado o pai da Medicina.
A concepção ontológica apaga a existência da pessoa e realça a presença da doença. Todo o procedimento é voltado para órgãos considerados “perturbados”, visando recuperar um bom funcionamento e restaurar o equilíbrio do corpo. Mesmo com os avanços nas políticas de saúde, ainda podemos ver muitos profissionais atuando com essa lógica.
Para Merhy et al (2014), os usuários possuem modos de vida que são frequentemente julgados pelas equipes de saúde. Estas ficam restritas a um modo de saber tão preponderante, que não abre possibilidades para que certas atitudes, comportamentos e expressões diferentes possam aparecer.
No momento atual, predomina a ideia de que se deve superar essa concepção reducionista e levar em consideração tanto as questões individuais quanto as coletivas envolvidas no processo saúde-doença. E isso está diretamente ligado à mudança no modelo de assistência à saúde, que aos poucos deixa de ser hospitalocêntrico e passa a ser fortalecido no território com ações de promoção, prevenção e recuperação em saúde, diminuindo os agravos que necessitam de hospitalização. Esse modelo é chamado de Estratégia de Saúde da Família (ESF), que faz parte da Atenção Básica.
O Sistema Único de Saúde (SUS) tem a Estratégia de Saúde da Família (ESF) como um dos principais recursos para promover acesso a todos os usuários de maneira integral, singular, acolhendo as diferenças e dificuldades. Em outras palavras, a ESF possui profissionais que olham os usuários sob diversos aspectos, buscando fortalecimento de vínculo e incluindo o cotidiano e a cultura de cada espaço e pessoa. A Atenção Básica se fortalece a partir desse acolhimento.
A Atenção Básica cuida das famílias, incluindo as questões de trabalho, renda, educação, acesso à lazer e cultura, transporte, saneamento básico.
Atenção
É importante reforçar que nesse modelo de Atenção à Saúde ganham espaço diversas profissões e formações na saúde, rompendo com a lógica centrada na figura do médico.
Nessa estrutura, médicos são essenciais nas equipes, assim como enfermeiros, técnicos de enfermagem, agentes comunitários de saúde, psicólogos, dentistas, técnicos em saúde bucal, entre outros. Essa é a perspectiva da interdisciplinaridade, com vários profissionais atuando em conjunto.
Além da interdisciplinaridade, é importante focar na intersetorialidade. Ou seja, a área da saúde não consegue dar conta isoladamente do cuidado, é preciso envolver diversos segmentos da sociedade para que as pessoas possam ter suas particularidades e necessidade atendidas.
Para Merhy et al (2014), o intuito é a produção de trocas e conexões, é poder conhecer o usuário que está sendo atendido por um determinado profissional. E, a partir desse encontro, entender que outros projetos fazem parte de sua existência, ultrapassando o conhecimento dos profissionais de saúde.
Vamos analisar a seguinte situação para entender o que estamos falando:
Exemplo
Vanessa é usuária da Clínica da Família de sua região, assim como todos seus familiares. O principal acompanhamento de Vanessa é direcionado a suas questões psíquicas, pois a usuária já passou por inúmeras tentativas de suicídio em função de um quadro de depressão recorrente. A escola também acompanha de perto a situação da adolescente, sempre em articulação com a Clínica da Família. Por mais que os serviços de saúde e educação se coloquem à disposição com atendimento singular e entendam que Vanessa tem um quadro psíquico grave e que todas suas atividades precisam ser monitoradas, é preciso apostar e somar com outras possibilidades, que são igualmente potentes e trazem vida para os usuários.
Ora, os profissionais de saúde precisam estar atentos: o balé é uma atividade que Vanessa pratica três vezes durante a semana e produz uma sensação de alívio muito grande, segundo seu relato. O balé e a academia de dança são, portanto, decisivos para a recuperação de Vanessa e devem ser considerados pela equipe. Conclusão simples: é possível produzir saúde em espaços que não são necessariamente serviços de saúde.
OS DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE (DSS)
Vimos no módulo anterior que é extremamente importante analisar a situação em que as pessoas vivem, trabalham, estudam para, a partir desses dados, fazer associações com seu estado de saúde. Em 2006, foi criada a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais de Saúde (CNDSS) que estabeleceu que:
Os DSS são fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população
Buss; Pellegrini Filho, 2007.
A análise dos DSS tem a ver com a singularidade do cuidado e a necessidade de os profissionais de saúde olharem o sujeito como um todo. Porém, precisamos pensar em outras questões que são cruciais nesse processo.
Exemplo
A construção de políticas públicas para amenizar as iniquidades tão grandes em nosso país, buscando atingir a equidade.
Que palavras são essas? Políticas públicas, inequidade e equidade?
Quando falamos em políticas públicas de saúde, estamos falando de uma resposta que o Estado precisa dar para solucionar determinado problema coletivo com ações e serviços, ou seja, as políticas públicas não se baseiam em casos isolados, mas em situações que expressam danos e fragilidades significativos em uma parcela população.
Ao falarmos de iniquidades, estamos falando de diferenças que causam prejuízos e não somente de diferenças injustas.
Equidade, por sua vez, é o respeito à igualdade de direito de cada um, mas também é uma forma de localizar as iniquidades direcionando cuidados diferentes para cada situação. Por exemplo, suponha que uma criança e um adulto queiram enxergar o que existe atrás de um muro alto. Atente que a estatura da criança é significativamente menor que a do adulto. Se fôssemos pensar na perspectiva da igualdade, daríamos um banco do mesmo tamanho para dos dois e, então, o adulto conseguiria enxergar além do muro e a criança não. Na perspectiva da equidade, teríamos de dar um banco mais alto para a criança, assim os dois conseguiriam enxergar além do muro. Isso é equidade.
A Organização Mundial de Saúde define DSS como as condições sociais em que as pessoas vivem, isso inclui todos os aspectos envolvidos que já apontamos: educação, ambiente de trabalho, desemprego, água e esgoto, serviços sociais de saúde, habitação, produção agrícola e de alimentos. Esses fatores sociais, econômicos, psicológicos, étnicos/raciais, culturais e comportamentais serão incluídos em políticas públicas que ultrapassem as políticas direcionadas à saúde e que abordem questões de renda, lazer, mobilidade, entre tantas outras.
No módulo anterior, citamos a Conferência de Alma-Ata, que aconteceu no final da década de 1970 e influenciou diversos países do mundo na questão do fortalecimento das ações primárias em saúde, tendo como lema: “Saúde para todos nos anos 2000”. Nesse sentido, os DSS ganham destaque na agenda de ações prioritárias.
Existe um modelo amplamente utilizado para explicar os DSS:
Na base do modelo estão características como sexo, idade e fatores genéticos. Na camada logo acima, aparecem o comportamento e o estilo de vida individuais. Depois, percebemos as redes comunitárias e de apoio que também influenciam a saúde. Acima, aparecem os fatores que têm ligação com vida e trabalho, como saúde e educação, disponibilidade de alimentos e acessos a ambientes e serviços essenciais. No último nível, estão localizados os macrodeterminantes relacionados às condições econômicas, culturais e ambientais da sociedade, que influenciam de maneira significativa as demais camadas.
Segundo Buss e Filho (2007), o modelo trabalhado por Dahlgren e Whitehead divide os DSS em camadas, começando por uma de determinantes individuais até chegar a uma camada mais distante, onde encontram-se os macrodeterminantes. Como se vê na Figura 1, o modelo mostra claramente os DSS, porém não detalha as relações entre os níveis e a origem das iniquidades.
Um caso para entender a integralidade do cuidado:
Carla, 34 anos, negra, desempregada, moradora de uma comunidade com grande vulnerabilidade no estado do Rio de Janeiro, vive em uma casa de dois cômodos com seus três filhos, a casa não tem esgoto nem água encanada. Para conseguir alimentar as crianças, Carla organiza o trabalho: cada um vai para um ponto específico da cidade vender doces. Alguns dias as vendas rendem para comprar pão, ovo e arroz. Em outros, o dinheiro não dá para quase nada e então Carla conta com a caridade dos vizinhos.
As crianças não estão matriculadas na escola, pois precisam trabalhar e precisariam de transporte público para estudar – o acesso ao ônibus é difícil. Carla e a família estão cadastradas na Clínica da Família da região, porém, como moram em uma parte mais afastada da comunidade, precisam andar por caminhos perigosos, com grande presença de violência, até chegarem aos profissionais de saúde.
Se pensarmos no trabalho da Estratégia de Saúde da Família, todos esses determinantes sociais e todas as características da família de Carla precisarão ser incluídos no acompanhamento da equipe de saúde. Do mesmo modo, a articulação intersetorial com serviços de assistência social para pensar em um suporte financeiro a essa família. A articulação com a escola seria fundamental para pensar na situação das crianças.
Esse caso hipotético deixa clara a importância de um trabalho que inclua os determinantes sociais de saúde. Sem esse olhar ampliado, os profissionais não conseguem realizar um acompanhamento pautado na integralidade do cuidado.
SAÚDE PÚBLICA E SAÚDE COLETIVA
Para finalizarmos este módulo, vamos tratar um pouco de conceitos importantes que muitas vezes se misturam na prática cotidiana dos serviços e ações em saúde. Eles foram e ainda são analisados por importantes pesquisadores e protagonistas do processo de Reforma Sanitária no Brasil.
Saúde pública
Nasce semelhante ao modelo biomédico, no início do século XX, com campanhas direcionadas à limpeza dos portos, à saúde materno-infantil e ao ambiente. É tradicionalmente conhecida por ter um modelo campanhista de intervenção e o Estado como protagonista das ações para a população.
Saúde coletiva
Surge no Brasil no final da década de 1970, com um grupo de profissionais da Saúde Pública e da medicina preventiva e social que desejava um campo científico que incluísse a questão social. Foca em promoção da saúde, incluindo fortemente os Determinantes Sociais da Saúde no cuidado, a partir de uma relação horizontal com o território.
Atenção
Muitos estudiosos da Saúde Pública criticam a Saúde Coletiva por focar muito no social e deixar de lado as questões biológicas e subjetivas. Por outro lado, os adeptos da Saúde Coletiva apontam a maneira vertical e institucionalizada da atuação da Saúde Pública.
Saúde Pública
De um lado, a Saúde Pública diz respeito à conservação da vida, à realização de diagnósticos e tratamentos necessários para doenças que possam prejudicar a manutenção da saúde dos sujeitos, ou seja, ela trabalha mais com o conceito de “ausência de doença”.
Saúde Coletiva
De outro lado, a Saúde Coletiva tem um viés político importante na história da Reforma Sanitária no Brasil, ela defende conhecer e criar vínculos com os clientes no território, além das ações de diagnóstico e tratamento – os profissionais que atuam na Saúde Coletiva analisam questões históricas e culturais de determinada área para compreender o processo de saúde-doença da coletividade.
Atenção
Algo importante a se destacar é que as mudanças e ações necessárias no âmbito da Saúde Pública dependem das possibilidades do Estado. Já na Saúde Coletiva as mudanças e ações surgem a partir do território, o que pode gerar conflitos com as possibilidades abertas pelo Estado.
A Saúde Pública e a Saúde Coletiva têm importância no Sistema Único de Saúde (SUS), mas ainda há certa confusão quanto às suas práticas. Entenda:
- Como exemplos de atuação da Saúde Pública, podemos citar o Programa Nacional de Imunização (o calendário de vacinas), as campanhas e o Programa Materno-Infantil.
- Quanto à Saúde Coletiva, podemos referir as ações que visam a promoção à saúde, como os grupos de acolhimento para pessoas com depressão ou as orientações sobre alimentação saudável de acordo com a realidade de cada território. Como exemplos de atuação, podemos citar as Unidades de Atenção Básica do SUS e em Clínicas da Família.
DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE NO PROCESSO SAÚDE DOENÇA
Assista ao vídeo a seguir em que vai ser apresentada a importância dos determinantes sociais de saúde no processo saúde doença.
Verificando o aprendizado
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Conclusão
Considerações Finais
Visitamos períodos históricos e vimos a evolução do conceito de saúde ao longo do tempo. Estudamos também aspectos importantes como Determinantes Sociais de Saúde, Saúde Coletiva e Saúde Pública.
Vimos como é importante que o profissional de saúde atue baseado numa concepção ampla de seu campo de trabalho, rompendo com a lógica biologicista reducionista e incluindo mais ingredientes em sua atuação: as questões sociais, econômicas, culturais, políticas, entre outras.
Há muitos desafios para atingir a integralidade do cuidado. Por isso é tão necessário abordar as questões tratadas neste estudo desde o início da formação dos futuros profissionais de saúde, com foco na interdisciplinaridade e na intersetorialidade, para que possamos nos aproximar de um modelo de saúde universal e acolhedor.
Podcast
CONQUISTAS
Você atingiu os seguintes objetivos:
Descreveu a evolução do conceito de saúde ao longo da história.
Identificou a importância da atuação profissional de acordo com a concepção ampliada da saúde.